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CHAPITRE 1 : HEMOSTASE 1. Introduction - Hémostase = ensemble des mécanismes ph

CHAPITRE 1 : HEMOSTASE 1. Introduction - Hémostase = ensemble des mécanismes physiologiques qui concourent à prévenir et arrêter l’hémorragie, et prévenir la thrombose Maintenir le sang à l’état fluide à l’intérieur des vaisseaux. - Les processus d’hémostase se déroule classiquement en 3 étapes : o Hémostase primaire : ferme la brèche vasculaire par un thrombus blanc (clou plaquettaire). o Hémostase secondaire : La coagulation consolide le thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant des GR (thrombus rouge). o Hémostase tiercière : La fibrinolyse, processus limitant, permet la destruction des caillots et/ ou la limitation de leur extension. Ces trois étapes sont initiées simultanément 2. Hémostase primaire : temps vasculo-plaquettaire - L’ensemble des interactions complexes entre la paroi vasculaire, les PQ et protéines adhésives : l’obturation de la brèche vasculaire. - Le rôle des pq est central dans les mécanismes hémostatiques : par leur interaction avec le vaisseau, par leur participation à la coagulation et à la fibrinolyse et par leur rôle dans la rétraction du caillot. - Les facteurs de l’hémostase primaire : o 2 éléments cellulaires :  Vaisseaux  Plaquettes o 2 éléments plasmatiques :  Fibrinogène  Facteur de Von Willebrand A. Endothélium et paroi vasculaire - Les parois vasculaires comportent successivement de la lumière vers la périphérie, 3 couches : o Intima (en contact avec le sang) o Media, o Adventice. a. Intima - Endothélium composée de couche continue monocellulaire (cellules endothéliales) thromborésistante . - Le sous endothélium thrombogène qui comporte o Des microfibrilles o Du collagène. o Élastine La membrane basale est faite de collagène et joue le rôle de « tamis » moléculaire. HEMATO-1 - Les cellules endothéliales tapissent l’interieur des vaisseaux, ont des fonctions multiples : o S’interposent de façon ininterrompue entre sang et substances sous endothéliales pro-coagulantes : préviennent l’activation de la coagulation et des PQ. o Un filtre sélectif : passage de cellules et de substances diverses à travers ou entre les cellules endothéliales o Si activées, deviennent pro thrombotiques et seront le support des réactions aboutissant à la coagulation du sang. o Propriétés de synthèse de facteurs impliquées dans l’Hémostase (facteur Willebrand, prostacycline (PGI2), thrombomoduline, activateur du plasminogène (t-PA) et son inhibiteur (PAI), héparane sulfate. b. Média - Plus ou moins développées suivant le type de vaisseau, riche en fibres musculaires (vasoconstriction) et en fibroblastes. c. Adventice - Lien avec les autres structures tissulaires péri vasculaires où circulent les vasa- vasorum et se terminent les ramifications nerveuses. B. Plaquettes - Les PLT sont les plus petits éléments figurés du sang, anucléées, discoïdes - 150.000 - 400.000 /µl - Durée de vie (8 à 10 jours) - Diamètre 2 µm - Circulent à l’état non activé, - De l’extérieure vers l’intérieure elles comportent : o Membrane PLTaire  Composée d’une double couche de PL et se prolonge par de multiples canaux de surface connectés au système canaliculaire.  Riche en Ac.Arachidonique.  Dans cette mbne sont implantées des glycoprotéines dont les principales sont la GP IIbIIIa et la GP Ib (Super famille des intégrines). GP Ib : CD42b : constitue le récepteur du FvW, médiant l’adhésion des PLT au collagène du sous endothélium. Site d’interaction avec la thrombine. Complexe GPIIbIIIa : CD41a : complexes calciums dépendants. Jouant un rôle capital dans l’agrégation PLT aire. Comme récepteur du fibrinogène mais aussi pour le facteur FvW et fibronectine. Récepteur de la thrombine. HEMATO-2 - A l’intérieur des PLT on trouve, 2 réseaux de canaux : o Le système canaliculaire ouvert (SCO) fait de profondes invaginations de la mbne PQaire, permettant une communication entre l’intérieur des PLT et le milieu extra cellulaire. o Le système tubulaire dense (STD), lieu de stockage du calcium. Les échanges de calcium entre le cytoplasme PLTaire et le STD sont indispensables à l’activation PLTaire. - Dans le cytoplasme de la plaquette on reconnaît 3 types de granulations: o Granules denses (Gd) : l’ATP , de l’ADP, de la sérotonine et du Calcium. o Granules alpha (Gα) : facteur 4 plaquettaire, beta thromboglobuline, thrombospondines, FvW, Facteur V …. o Granules lysosomiaux (Ly) (hydrolases, phosphatases). - Ces produits stockés seront libérés par les PLT sur le lieu où se déroule le processus d’Hémostase, permettant d’obtenir très rapidement des concentrations très importantes de ces différents composants. C. Facteur Von Willebrand - GP plasmatique composé de multimères de poids variable. - Synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes. - Présent dans le plasma, les PQ et le sous- endothélium. - Dans le plasma, il circule lié au facteur antihémophilique A (facteur VIII) qu’il protège contre la protéolyse. D. Fibrinogène - C’est un dimère dont chaque monomère est composé de trois chaînes (α,β,γ). La molécule du Fg comporte un domaine centrale E et deux domaine latéraux D. - Le fibrinogène interviendra aussi bien dans l’Hémostase primaire que dans la coagulation. 3. Mise en jeu des différents paramètres de l’hémostase primaire - L’hémostase primaire comporte 2 phases successives : o Un temps vasculaire. o Un temps plaquettaire A. Le temps vasculaire - Fait suite à une lésion vasculaire - Vasoconstriction immédiate. - Elle concerne les petits vaisseaux (suffisante pour prévenir l’hémorragie) - D’abord passive :liée à l’élasticité de la paroi, et ralentit le débit sanguin pendant une brève durée. - Puis active : par contraction des fibres musculaires lisses, - Cette phase active est accrue et prolongée par des substances humorales: adrénaline, noradrénaline, sérotonine, et thromboxane libérés par les plaquettes. HEMATO-3 - Au total il y a réduction jusqu’à 40% du calibre des vaisseaux dans la zone lésée, en fonction de leur richesse en fibres musculaires lisses : o Diminuant la fuite et perte sanguine, o Ralentissant le débit sanguin, favorisant ainsi les interactions entre PLT et sous- endothélium, pouvant même accoler les cellules endothéliales opposées et assurer l’hémostase des petits vaisseaux (phénomène de réparation tissulaire) - Le temps vasculaire nécessite donc : o Une paroi vasculaire présentant :  Une structure anatomique normale .  Une solidité normale.  Une vasoconstriction normale après lésion. o Des PLT : - Maintenant l’intégrité des vaisseaux par colmatage des brèches des parois. - Véhiculant des substances vasoconstrictrices. B. Le temps plaquettaire - Adhésion des plaquettes Mécanisme général de l’adhésion: - Elle s’effectue au sous-endothélium exposé, en faisant intervenir essentiellement:  La GP Ib/ IX de la membrane plaquettaire,  Le facteur Willebrand (surtout les multimères de haut poids moléculaire),  Et certaines structures du sous-endothélium, surtout le collagène et les microfibrilles. Le facteur Willebrand sert de «colle» entre la plaquette et le sous-endothélium. Il y a d’abord fixation du FvW à certains récepteurs des fibres de collagène; le FvW ainsi modifié vient s’amarrer aux plaquettes par l’intermédiaire de la GP 1b/IX. - L’adhésion est suivie d’une activation des plaquettes; avec au moins 2 aspects fondamentaux: o Un changement de forme et de la structure interne des plaquettes, o Une activation métabolique. - Initialement discoïdes, les plaquettes deviennent sphériques . Puis s’étalent et émettent des pseudopodes. - Les granules se concentrent au milieu de la cellule - Dégranulation et release plaquettaire par fusion des granules en contact avec les invaginations (sco) . - L’activation des premières plaquettes s’effectue au contact du sous- endothélium, au moment de l’adhésion plaquettaire. - Un certain nombre de substances activent les plaquettes et entraînent un release : o Le collagène, o L’ADP a faible dose, en particulier provenant de globules rouges lysés au moment de la lésion vasculaire, o Des traces de thrombine qui ont été produites très rapidement grâce au développement concomitant de l’hémostase secondaire HEMATO-4 L’agrégation plaquettaire : - L’agrégat de plaquettes se forme par apparition successive de couches de plaquettes, réunies les unes aux autres par des ponts fibrinogène; Il se constitue ainsi une sorte de filet qui retient les globules rouges. - La surface de chaque plaquette présente du F3P sur lequel se fixent et se concentrent les facteurs de la coagulation. - Les PLT interviendront après la coagulation dans la rétraction du caillot; grâce à l’activité contractile des protéines sous-membranaires. Exploration de l’hémostase primaire: - Le test fondamental d’exploration de l’hémostase primaire est le temps de saignement (TS). Définition du TS: - Temps nécessaire à l’arrêt du saignement provoqué par une petite coupure, (n’atteint que des vx superficiels de tres faible diamètre.) - Une coupure trop profonde mettrait en jeu non seulement l’hémostase primaire, mais aussi l’hémostase secondaire. (coagulation) - Test global d’exploration de l’hémostase primaire. - Technique du TS: - On utilise la méthode d’Ivy: o Ivy 3 points : détermine le TS au niveau de 3 points de piqûre à l’avant-bras, après désinfection à l’éther, sous une pression stable et continue de 4 cm de mercure. Moins de 6 min. o Ivy incision : mêmes conditions qu’auparavant, incision 1 cm de longueur et 1 mm de profondeur - dispositif automatique. Moins de 8 min - L’interrogatoire du patient doit s’attacher à : - Déterminer les médicament prises par le malade dans les jours qui précèdent le test, en particulier la prise d’aspirine responsable d’un allongement du TS. - Rechercher une maladie concomitante connue uploads/Finance/ hemato-hemostase.pdf