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Jean-François SALMOCHI1 RESUME L'action segmentaire généralement admise des man

Jean-François SALMOCHI1 RESUME L'action segmentaire généralement admise des manipulations vertébrales apparaît insuffisante pour expliquer certaines régulations à distance du geste effectué; la notion architecturale de "tenségrité" rapportée au rachis replace celui-ci dans sa dimension longitudinale et souligne le rôle des muscles spinaux dans l'équilibre des forces de tension et de compression assurant la stabilité du système; la responsabilité des muscles courts (multifidus et rotateurs) dans le maintien d'une dysfonction bénigne réversible (serrage réflexe) est soulignée; les tests d'attraction décrits ainsi que la catégorisation des manipulations vertébrales en manœuvres axiales ou segmentaires permettent une nouvelle approche en médecine manuelle. SUMMARY The segmentary mechanism action of vertebral manipulation appears insufficient to explain certain remote regulations of the gesture caried out; the architectural concept of "tensegrity" reported to the spine replaces this one in its longitudinal dimension and underlines the role of the spinal muscles in the balance between compressives and tensives forces ensuring stability of the system; the responsibility for the short muscles (multifidus) in the maintenance of a reversible benign dysfonction is underlined; the tests of attraction are described and the vertébral manipulations are separate in axial or segmentary manœuvres; that allow a new approach in manual medicine. INTRODUCTION Malgré son extrême fréquence (incidence 60 à 90 %(8)), La pathologie vertébrale commune est porteuse de plusieurs paradoxes : - Les mécanismes qui président à la survenue des douleurs rachidiennes ne sont retrouvés que dans 10% des cas (4) et le mode d'action du traitement le plus employé –les manipulations vertébrales- ne relève que d'hypothèses (31). - Le législateur (loi Kouchner 2002) ayant autorisé les non-médecins aux pratiques ostéopathiques et chiropactiques, l'aberration d'une telle loi apparaît 4 ans après lors de l'ébauche des premiers décrets d'application puisque les restrictions imposées concernant certains actes dénaturent les fondements mêmes de ces pratiques non scientifiques. - Enfin la légitimité même de l'utilisation des manipulations vertébrales n'est toujours pas établie, et une méta-analyse récente va même 1 CLINIQUE ORTHOPEDIQUE DU PARC, 86 boulevard des belges 69006 Lyon jusqu'à conclure à une non recommandation de ces méthodes (7). Ceci n'est bien sûr pas l'impression des médecins spécialisés en orthopédie, qui ne peuvent se résoudre à abandonner un traitement aux effets positifs parfois immédiats; mais une application rigoureuse et en toute sécurité conditionne la reconnaissance d'un "service médical rendu" de haut niveau. CONCEPTIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES Les multiplicités des théories vertébrales n'a pas d'équivalent en médecine, ce qui ne surprend pas vu l'émergence au XIXe siècle d'écoles non médicales professant leur propre concept : "lésion ostéopathique" des ostéopathes, qui porte en elle- même toute la subjectivité de sa qualification, "subluxation" des chiropracteurs, notion positionnelle n'ayant jamais été validé; mais les appellations et théories médicales ont été aussi diverses, avec par exemple pour ne citer que la France : "cinorthèse" de De Winter (2), "grippage" de Pecunia (22), "dérangement intervertébral mineur (DIM)" de Robert Maigne (19), atteinte de l"unité fonctionnelle vertébrale" de Jérome d'Ornano (6); un consensus européen s'orienterait vers une "dysfonction segmentaire mécanique réversible" (17). Toutes ces conceptions ont donc deux point communs : l'aspect segmentaire et mécanique de la dysfonction, la manipulation vertébrale ayant pour LA "TENSÉGRITÉ" : UNE NOUVELLE COMPREHENSION DU MODE D'ACTION DES MANIPULATIONS VERTEBRALES L'unité fonctionnelle vertébrale but sa correction à un niveau donné, par une impulsion la plus ciblée possible. LIMITES DE LA CONCEPTION SEGMENTAIRE Le retentissement à distance d'une manipulation à un niveau donné est constaté régulièrement en médecine manuelle, par exemple la disparition d'un signe de "Lasègue" par une manœuvre thoraco- lombaire en déroulé n'a d'explication ni segmentaire ni métamérique; cela va dans le sens de l'étude de Herzog qui constate une réponse EMG de tout les muscles spinaux et lombo-pelviens du côté de la manipulation (11). La faible spécificité des tests de mobilité en médecine manuelle est reconnue, qu'il s'agisse de tests axiaux comme le signe de Piédallu qui apparaît bien peu spécifique de la sacro-iliaque (31), ou de tests plus segmentaires : l'article de Haas (2003) a de ce point de vue beaucoup troublé le monde de la médecine manuelle, l'amélioration identique sur la douleur et la raideur de manipulations cervicales pratiquées à un niveau et à un côté aléatoires remettant en cause la nécessité d'une évaluation fine de la mobilité segmentaire (10). Ainsi apparaît à côté d'un schéma segmentaire horizontal la nécessité d'une modélisation axiale verticale; la notion architecturale de "tenségrité" peut aider à cette modélisation. LA TENSEGRITE : DEFINITIONS Il s'agit d'un terme inventé par l'architecte américain, Buckminster FULLER, en 1955 (9), et qui résulte de la contraction de "tensile" et d'"integrity"; il s'agit de la faculté d'un système à se stabiliser mécaniquement par le jeu de forces de tension (continues) et de compression (discontinues) qui s'y répartissent et s'y équilibrent. Les structures de tenségrité se répartissent en deux catégories : - la première est constitué de tiges rigides dont chacune peut travailler en traction et en compression, et qui sont assemblées en triangles, en pentagones ou en hexagone; la supériorité de ces polyèdres par rapport aux structures carrées apparaît évidente en terme de stabilité; l'orientation des tiges détermine la position de chaque articulation et garantit la stabilité de la structure; les dômes géodésiques de B.Fuller sont ainsi constitués; l'icosahèdre apparaît comme la structure la plus économique (plus grand volume par rapport à la superficie). - la deuxième est constitué par deux éléments de base : des barres et des câbles, articulés dans un état d'autocontrainte; les barres rigides sont comme flottantes dans une matrice élastique (câbles); les câbles forment une configuration continue, alors que les barres restent entre elles discontinues; au sein de la structure, les tiges rigides en compression exercent une force de traction sur les éléments élastiques en traction qui, eux-mêmes, compriment les tiges rigides; Stabilité des structures triangulées (icosahèdre à droite) Modèle de tenségrité compressions et tractions s'équilibrent dans un cycle vectoriel fermé tout en écartant et solidarisant les éléments les uns aux autres; l'artiste K.Snelson a appliqué parfaitement ce concept à la réalisation de structures diverses (Needle Tower, Washington) (21). AVANTAGES DES SYSTEMES DE TENSEGRITE - La résistance de l'ensemble, qui dépasse de loin la somme de celle de ses composants; le "raidissement linéaire" (à une force externe croissante s'oppose une résistance également croissante) s'explique par la sommation du recrutement des éléments de la structure. - La légèreté en regard de leurs performances mécaniques : permet de réduire le poids de moitié par rapport à des systèmes équivalents en terme de résistance mécanique. - La flexibilité du système s'apparente à celle d'un système pneumatique, ce qui lui confère une grande capacité de changement de forme; la déformation locale sous une action extérieure va s'épuiser dans l'ensemble du système et donc minimiser les contraintes, permettant la réversibilité. LA TENSEGRITE : PRINCIPE UNIVERSEL Les caractéristiques ci-dessus correspondent justement au "cahier des charges" d'un organisme vivant, et on peut remarquer l'omniprésence de la tenségrité dans la nature : - au niveau atomique et moléculaire : si la vie a choisi l'atome de carbone 12 comme unité de base, c'est parce que ses quatre électrons périphériques permettent des liaisons covalentes fortes rendant possible l'existence de macromolécules complexes; on retrouve l'icosahèdre dans la disposition des 6 neutrons et des 6 protons du noyau; les deux formes de carbone pures connues, la graphite et le diamant, ont été complétées en 1985 par la découverte du carbone 60 (Smalley (29)) qui est un icosahèdre tronqué, équivalent du ballon de football; Smalley l'a nommé "Fullerène" en hommage à Buckminster Fuller. - au niveau macroscopique, Ingber (14) remarque l'omniprésence de la tenségrité dans la nature, et a parlé d'"architecture de la vie" : les 206 os qui composent notre squelette sont comprimé par la force de gravité et stabilisé dans la position verticale grâce à la traction exercée par les muscles, les tendons et les ligaments (qui jouent un rôle similaire à celui des câbles dans les sculptures de Snelson); dans l'organisme, les os sont les structures en compression, tandis que les muscles, les tendons et les ligaments travaillent en traction. LE RACHIS : STRUCTURE DE TENSEGRITE Le rachis doit concilier deux impératifs contradictoires (15) : la solidité nécessaire d'une part pour assurer son rôle d'axe de soutien du corps et d'autre part de protection de la moelle épinière, et la souplesse, permettant l'harmonie du mouvement (propulsion des quadrupèdes); seule solution possible, la structure de tenségrité est bien celle du rachis, qui n'apparaît plus comme une colonne régie par une mécanique newtonienne (avec moments, leviers…) mais comme un système équilibré de tension musculo-ligamentaire continue et de compression osseuse discontinue (3); cette organisation permet la plus basse consommation énergétique. On retrouve l'aspect triangulaire de la tenségrité dans l'organisation musculaire du rachis (28) : du haubanage des muscles superficiels, triangles avec un point axial rachidien et deux points sur les ceintures pelviennes ou scapulaires, au dispositions des muscles profonds (transversaire épineux). Plan Triangulation des muscles larges et du multifidus Les muscles transversaires épineux (multifidus et rotateurs) forment un système de câbles en tensions continues reliant l'épineuse d'une vertèbre aux quatre transverses des vertèbres sous-jacentes, ou uploads/Finance/ la-tensegrite-une-nouvelle-comprehension-du-mode-d-x27-action-des-manipulations-vertebrales-by-salmochi.pdf