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Dof 02 2018 a0008 declaration origine fonds

Déclaration sur l ? honneur de l ? Origine des Fonds Adhérent - Personne Physique Adhésion Les informations ci-après sont recueillies en application de la loi du septembre relative à la prévention du blanchiment de capitaux et du ?nancement du terrorisme et à la limitation de l ? utilisation des espèces Ce document est à compléter selon les résultats du scoring établi à partir de la notice explicative présente en pages et Identité de l ? Adhérent Nom et prénom de l ? adhérent Nom de naissance Une copie d ? une pièce d ? identité en cours de validité doit être transmise avec ce présent document carte d'identité attestation électronique ou passeport ou document de séjour d'un durée d'au moins an Personne Politiquement Exposée conformément à la Directive EU du mai OUI NON Situation professionnelle Salarié e Fonctionnaire Indépendant Pensionné e Sans activité Catégorie socioprofessionnelle cf Informations Générales Secteur d'activité cf Informations Générales Profession précise si pensionné mentionner la profession antérieure Nom et prénom du conjoint Situation professionnelle du conjoint Salarié e Fonctionnaire Indépendant Pensionné e Sans activité Catégorie socioprofessionnelle du conjoint cf Informations Générales Secteur d'activité du conjoint cf Informations Générales Profession précise du conjoint si pensionné mentionner la profession antérieure Ancienneté de la relation commerciale année s Paiement Pays de provenance du paiement pays de résidence de l'adhérent Versement libre Belgique Etranger hors état ou territoire non coopératif Etat ou territoire non coopératif Payeur Le paiement est e ?ectué à partir du compte bancaire de l'adhérent Le paiement est e ?ectué par les parents uniquement pour les enfants mineurs Fournir une copie de pièce d'identité du payeur en cours de validité carte nationale d'identité et attestation electronique ou passeport ou document de séjour d'une durée d'au moins an Identité et adresse du titulaire du compte à partir duquel est e ?ectué le versement ? Profession du payeur si pensionné mentionner la profession antérieure ? Catégorie socioprofessionnelle du payeur cf Informations Générales Secteur d'activité du payeur cf Informations Générales Justi ?catif du lien de parenté entre l'adhérent et le tiers payeur à joindre obligatoirement copie du ou des livret s de famille acte de mariage composition du ménage ? Nature du document transmis DOF - A Paraphe de l ? adhérent Paraphe de l ? apporteur CDéclaration sur l ? honneur de l ? Origine des Fonds Adhérent - Personne Physique Opération Versement Libre Remboursement d'avance Numéro d'adhésion si adhésion existante Montant du versement euros Préciser l ? origine le montant et la date de la transaction à l ? origine de l ? épargne investie ex vente d'un fonds de commerce pharmacie pour et réalisée le ? ? ? vente de valeurs mobilières pour ? et réalisée le ? ? Origine Montant total de la transaction Date de la transaction mois année euros euros euros euros Je certi ?e sur l'honneur que les fonds n ? ont pas d ? origine délictueuse ou criminelle au sens de la réglementation en matière douanière ou relative à la fraude