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Recommandations pour le diagnostic des accidents allergiques périopératoires Gu

Recommandations pour le diagnostic des accidents allergiques périopératoires Guidelines for the diagnosis of perioperative allergic reactions F. Lavaud a,*, C. Mouton b, C. Ponvert c, P.-M. Mertes b, J.-M. Malinovsky d a Service des maladies respiratoires et allergiques, hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France b Service d’anesthésie, hôpital central, CHU de Nancy, CO no 34, 54035 Nancy, France c Service de pneumo-allergologie pédiatrique, hôpital Necker Enfants-Malades, université René-Descartes, Paris V, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France d Pôle URAD, hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France Disponible sur Internet le 26 fe ´vrier 2011 Résumé Les recommandations pour la pratique clinique en allergoanesthésie ont été révisées par un groupe d’experts allergologues et anesthésistes sous la directive de leurs sociétés savantes. Elles ont été classées par la méthode GRADE. Un texte court et un texte long vont être diffusés. Nous rapportons ici, en les commentant, en commentant les éléments du texte court sur le chapitre 3 « conduite du bilan diagnostique de la réaction d’hypersensibilité immédiate ». # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Recommandations ; Anesthésie ; Anaphylaxie ; Allergie ; Hypersensibilité ; Diagnostic Abstract A revision of the French guidelines for the management of hypersensitivity reactions in anaesthesia was required by the national societies of anaesthesia-reanimation (SFAR) and of allergy (SFA). The experts worked according to the GRADE method. A short text and a long text must be published. We report and comment here the main topics of the third chapter ‘‘diagnosis of the reaction of immediate hypersensitivity reaction’’. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Guidelines; Anaesthesia; Anaphylaxis; Allergy; Hypersensitivity; Diagnosis 1. Introduction Le travail de réactualisation des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) « prévention du risque allergique peranesthésique » vient de se terminer. Il est le fruit d’une collaboration entre des experts de la Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR) et de la Société française d’allergologie (SFA). Les précédentes recommandations avaient été publiées en 2001 [1]. Les supports bibliographiques parus dans les dix dernières années ont été extraits à partir de trois bases de données : Medline, Pascal, Embase. Des bibliographies personnelles ont été ajoutées et des bibliographies dérivées des références des articles retenus ont également été prises en compte. Les niveaux de preuve et la force des recommandations retenues ont été établis à partir de la méthode GRADE, modiﬁés et agréés par le comité des référentiels de la SFAR. Selon ces critères, la méthode de classement du niveau global de preuve est la suivante : NP1 : une preuve globale forte. Les recherches futures ont peu de chances de modiﬁer la conﬁance que l’on peut avoir en l’estimation de l’effet du risque ; NP2 : une preuve globale modérée. Il est possible que les recherches futures modiﬁent l’effet ou le risque estimé et la conﬁance que l’on peut avoir dans cette estimation ; Revue française d’allergologie 51 (2011) 157–163 * Auteur correspondant. Adresse e-mail : ﬂavaud@chu-reims.fr (F. Lavaud). 1877-0320/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reval.2011.01.018 NP3 : une preuve globale faible. Il est probable que les recherches futures modiﬁent l’effet ou le risque estimé et la conﬁance que l’on peut avoir dans cette estimation ; NP4 : une preuve globale très faible. Toute estimation de l’effet de l’intervention thérapeutique ou préventive ou toute estimation du risque est incertaine. Les recommandations réactualisées vont être publiées sous forme d’un texte court et d’un texte long dans les Annales Française d’Anesthésie et Réanimation (sous presse). Nous reprendrons ici le chapitre 3 du texte court « conduite du bilan diagnostique de la réaction d’hypersensibilité immédiate », auquel seront adjoints quelques commentaires. 2. Généralités Tout patient présentant une réaction d’hypersensibilité immédiate au cours d’une anesthésie doit bénéﬁcier d’une investigation immédiate et à distance pour déterminer le type de réaction (IgE-dépendante ou non), l’agent causal et rechercher, le cas échéant, une sensibilisation croisée. L’anesthésiste-réanimateur doit : s’assurer de la mise en œuvre des investigations, en partenariat avec une consultation d’allergoanesthésie ; informer le patient sur la nature de la réaction peranesthési- que et sur la nécessité absolue de réaliser un bilan allergologique dans un centre d’allergoanesthésie. La remise d’un courrier détaillé et d’une carte d’allergie provisoire est recommandée ; déclarer l’accident au centre régional de pharmacovigilance si un médicament est suspecté ou au responsable de la matériovigilance de l’établissement si le latex est suspecté. 3. Bilan biologique immédiat Des examens biologiques immédiats utiles au diagnostic étiologique doivent être demandés en cas de réaction d’hypersensibilité peranesthésique. La probabilité que la symptomatologie clinique soit liée à une réaction d’hypersensibilité immédiate est augmentée en présence d’une élévation des marqueurs que sont la tryptase sérique et l’histamine plasmatique (NP1), même si une concentration normale n’exclut pas le diagnostic (NP3). 3.1. Dosage de la tryptase sérique L’augmentation franche de la concentration de tryptase sérique (> 25 mg.L1) est en faveur d’un mécanisme immuno- logique IgE-dépendant (NP2). Les concentrations sont normales ou peu augmentées dans les réactions cutanéomuqueuses (grade 1) et les réactions systémiques modérées (grade 2). Les délais optimaux de prélèvement sont de 15 à 60 minutes pour les grades 1 et 2 ; 30 minutes à deux heures pour les grades 3 et 4. La positivité excède souvent six heures pour les grades de sévérité élevés (NP3). Du fait de l’importante dispersion des valeurs normales d’un individu à l’autre, un échantillon à distance de la réaction est nécessaire pour interpréter les faibles augmentations (NP3). Exceptionnellement, des augmentations de concentration de tryptase basale, non liées à un accident allergique, peuvent être observées chez des patients ayant une mastocytose systémique ou une leucémie myéloïde aiguë (NP2). 3.2. Dosage de l’histamine plasmatique La mise en évidence d’une concentration d’histamine augmentée dans le plasma peut être due à un mécanisme d’hypersensibilité immédiate allergique ou non allergique activant exclusivement les basophiles. Le pic d’histamine est observé dès la première minute qui suit la réaction. Le pic est d’autant plus élevé que la réaction est grave. La demi-vie d’élimination est ensuite de 15 à 20 minutes (NP2). Le dosage du taux plasmatique d’histamine doit être effectué le plus précocement possible après le début de la réaction, surtout en cas de réaction peu sévère. Pour les réactions cutanéomuqueuses isolées (grade 1), le délai idéal se situe moins de 15 minutes après la réaction, pour les réactions de grade 2, avant 30 minutes et pour les réactions plus sévères, avant deux heures. La lyse spontanée ou provoquée des basophiles dans le tube prélevé provoque des faux-positifs. Il est possible de conserver le sang total une nuit à 4 8C ou deux heures à température ambiante. Après centrifugation, le plasma doit être aspiré délicatement pour éviter toute contamination par des baso- philes (NP2), puis congelé à 20 8C. Il ne faut pas réaliser de dosage de l’histamine plasmatique dans les situations cliniques qui sont associées à des faux- négatifs : les femmes enceintes, à partir du deuxième semestre de gestation (synthèse placentaire de diamine oxydase), et les patients recevant de l’héparine (augmentation de diamine oxydase, proportionnelle à la dose d’héparine reçue). Associer le dosage d’histamine à celui de la tryptase dans les réactions modérées augmente la performance diagnostique de ces dosages. 3.3. Leucotriènes urinaires Ce dosage est possible mais son utilité reste à évaluer dans le diagnostic des réactions peranesthésiques. 3.4. Les tests sérologiques, le dosage des immunoglobulines E Un taux d’IgE totales n’a aucune pertinence diagnostique. La recherche des IgE spéciﬁques dans le sérum du patient concerne principalement les ions ammonium quaternaire (curares), le thiopental, le latex, les ß-lactamines et la chlorhexidine. Il est possible de rechercher ces IgE anti- médicaments dans le cadre d’un bilan d’une réaction d’hypersensibilité immédiate ou pour interpréter des tests F. Lavaud et al. / Revue française d’allergologie 51 (2011) 157–163 158 cutanés négatifs en présence de signes cliniques évocateurs de réactions d’hypersensibilité immédiates (NP2). On peut rechercher les IgE antiammonium quaternaire (IgE anti-AQ) au décours immédiat de la réaction (voire immédiate- ment après la survenue d’un choc à l’induction de l’anesthésie si la responsabilité du curare est suspectée) ou lors du bilan d’allergoanesthésie réalisé à distance. Ce dosage ne se substitue pas à la réalisation des tests cutanés. La présence d’IgE anti-AQ est détectable plusieurs années après une réaction d’hypersen- sibilité immédiate à un curare (NP1). Il faut utiliser les techniques offrant la meilleure sensibilité, soit actuellement le SAQ-RIA ou le PAPPC-RIA (NP2). En cas de test positif, il est recommandé de réaliser un test d’inhibition spéciﬁque avec le curare qui a été administré pendant l’anesthésie. Les performances diagnostiques du test ImunoCap c2601 (IgE spéciﬁques des ammoniums quaternaires) seraient proches de celles du SAQ-RIA et du PAPPC-RIA. Les techniques commerciales permettant de rechercher et doser les IgE spéciﬁques du latex ont une excellente sensibilité. Seuls les dosages d’IgE spéciﬁques à un nombre limité d’antibiotiques sont disponibles (pénicilloyl G et V, amoxi- cilloyl, ampicilloyl et céfaclor). Il ne faut pas rechercher les IgE spéciﬁques des ß-lactamines à titre uploads/Finance/ recommandations-pour-le-diagnostic-des-a.pdf