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ANNEE ///// N°D’IDENTIFICATION FISCALE : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _

ANNEE /__/__/__/__/ N°D’IDENTIFICATION FISCALE : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / N°D’IDENTIFICATION A LA TAXE PROFESSIONNELLE : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / NOM ET PRENOM OU RAISON SOCIALE DE L’EMPLOYEUR : ………………………………………………………………………………………. . … ADRESSE DU SIEGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL ETABLISSEMENT : ……………………………………………………………………. …………. . . . ……………………………………………………………………………………………. …………………. . ……… VILLE : ……………. . ……………………. . …. . N° CNI OU CARTE DE SEJOUR : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / N° RC : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / N°CNSS : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / TELEPHONE : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / FAX: / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / E -MAIL :……………. ………. ………………………. …………. Personnel permanent: /__/__/__/__/__/__/ Personnel occasionnel : /__/__/__/__/__/__/ Stagiaires : /__/__/__/__/__/__/ (1) (2) (3) Effectif total (a u 3 1 d é c e m b r e ) : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / (1) + (2) + (3) CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Déclaration reçue le : / _ _ / _ _ / - / _ _ / _ _ / - / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / Enregistrée sous le numéro : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / Nombre de pièces justificatives : / _ _ / _ _ / _ _ / Nombre d’intercalaires de la présente déclaration : / _ _ / _ _ / _ _ / Cachet de l’administration Modèle ADC040F-13E IMPOT SUR LE REVENU DECLARATION DES TRAITEMENTS ET SALAIRES A r t i c l e 7 9 d u C o d e G é n é r a l d e s I m p ôt s «C G I » D. R. , DI P o u D. P d e s i m p ôt s d e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Su b d i vi s i o n d e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A ……………………. . …. . l e …………. . Cachet et signature (d e l ’e m p l o ye u r ) ANNEE : / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ / N° d’identification fiscale de l’employeur : / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / Nom et prénom (s) ou raison sociale : …………………………………………………………………. . Feuille n° : …… / ……. . Nu m é r o d e m a t r i c u l e No m e t p r é n o m (s ) N° C . N. I o u c a r t e d e s é jo u r N° d ’i d e n t i fi c a t i o n fi s c a l e Si t u a t i o n d e fa m i l l e (*) Mo n t a n t b r u t d e s t r a i t e m e n t s , s a l a i r e s e t é m o l u m e n t s (1 ) Mo n t a n t d e s i n d e m n i t é s ve r s é e s à t i t r e d e fr a i s p r o fe s s i o n n e l s (3 ) Mo n t a n t d u r e ve n u b r u t i m p o s a b l e (5) Ta u x d e s fr a i s p r o fe s s i o n n e l s o u d ’a b a t t e m e n t e n % Mo n t a n t d e s c o t i s a t i o n s d 'a s s u r a n c e r e t r a i t e (7 ) Mo n t a n t d e s a u t r e s r e t e n u e s (8) Mo n t a n t d u r e ve n u n e t i m p o s a b l e (1 0) Pé r i o d e e n jo u r s A d r e s s e p e r s o n n e l l e N° P. P. R o u C NSS Mo n t a n t d e s a va n t a ge s e n a r ge n t o u e n n a t u r e (2) Mo n t a n t d e s é l é m e n t s e xo n é r é s (4) Mo n t a n t d e s fr a i s p r o fe s s i o n n e l s o u d ’a b a t t e m e n t (6) Mo n t a n t d e s é c hé a n c e s p r é l e vé e s (9 ) Da t e d e l 'A C (**) Da t e d u PH (***) Mo n t a n t d e l ’I . R. Pr é l e vé No m b r e d e r é d u c t i o n s p o u r c ha r ge s d e fa m i l l e / _ / _ / _ / _ / _ / / _ / _ / _ / _ / _ / / _ / _ / _ / _ / _ / / _ / _ / _ / _ / _ / / _ / _ / _ / _ / _ / / _ / _ / _ / _ / _ / / _ / _ / _ / _ / _ / TOTAL PAGE (*) C : C é l i b a t a i r e ; M : Ma r i é (e ); D : Di vo r c é (e ); V : Ve u f (ve ). ; (**) : Da t e d e l ’a u t o r i s a t i o n d e c o n s t r u i r e ; (***) : Da t e d u p e r m i s d ’ha b i t e r . (1 ) Y c o m p r i s l e s é l é m e n t s e xo n é r é s à l ’e xc e p t i o n d e s i n d e m n i t é s e xo n é r é e s r e l a t i ve uploads/Finance/impot-sur-le-revenu-effectif-total-au-31-decembre.pdf