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Biométrie fœtale : standards de croissance et croissance individuelle AM Guihar

Biométrie fœtale : standards de croissance et croissance individuelle AM Guihard-Costa O Thiebaugeorges P Droullé R é s u m é. – La biométrie fœtale repose sur la construction de standards de croissance les plus ﬁables possible, puis sur leur utilisation pour l’appréciation de la croissance d’un sujet donné. La méthodologie revêt une importance toute particulière : l’aspect ﬁnal des courbes de croissance dépend des choix opérés lors de la construction des standards de croissance. Dans cet exposé, les choix concernant les techniques de mesure, la datation, la composition et la taille de l’échantillon, les méthodes d’analyse statistique sont déﬁnis et discutés. On distingue également l’évaluation « statique » de la croissance fœtale (gabarit) de l’évaluation « dynami- que » (vitesses de croissance). Des exemples de standards de croissance statiques et/ou dynamiques sont donnés pour le diamètre bipariétal (DBP), le diamètre abdominal transverse (DAT), la longueur du fémur (LF), le périmètre crânien (PC) et le périmètre abdominal (PA). La variabilité individuelle de croissance fait l’objet d’une évaluation qualitative et quantitative. Son amplitude n’est pas constante au cours de la gestation : la variabilité est faible au cours des deux premiers trimestres, mais très importante au troisième. L’augmentation considérable de la variabilité en ﬁn de gestation remet en cause l’intérêt de la biométrie échographique du troisième trimestre à 31 ou 34 semaines d’aménorrhée (SA) dans les populations à bas risque. © 1999, Elsevier, Paris. Introduction : problématique de l’étude biométrique de la croissance fœtale Les études de la croissance humaine et particulièrement de la croissance fœtale renvoient constamment à deux types d’interrogations : – comment choisir les standards de croissance les plus ﬁables possible ? – comment utiliser ces standards pour l’appréciation de la croissance d’un sujet donné ? Les réponses à ces questions ne sont pas aussi évidentes qu’il y paraît en première analyse. Il existe en effet un grand nombre de standards de croissance disponibles et l’on peut hésiter sur le choix du standard à utiliser. D’autre part, il est légitime de se demander dans quelles limites ces « normes » sont applicables à n’importe quel sujet, qu’il soit ou non issu de la même population. Anne-Marie Guihard-Costa : Docteur ès Sciences, EP 1781 CNRS, Iresco, 59, rue Pouchet, 75849 Paris cedex 17, France. Olivier Thiebaugeorges : Docteur en Médecine. Pierre Droullé : Praticien hospitalier. Maternité régionale, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54042 Nancy, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Guihard-Costa AM, Thiebaugeorges O et Droullé P. Biométrie fœtale : standards de croissance et croissance individuelle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-013-C-10, Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-750-B-10, 1999, 19 p. Diversité des standards de croissance fœtale Dans la littérature mondiale, il existe un grand nombre de courbes de croissance de référence pour chaque variable biométrique, mais ces courbes standards peuvent différer beaucoup les unes des autres. Cette hétérogénéité des standards de croissance mondiaux a deux causes : la diversité des méthodes utilisées pour leur élaboration et les différences de structure des populations étudiées. Diversité des modes de construction des standards de croissance Elle concerne tous les stades méthodologiques, du choix de la taille de l’échantillon au choix du modèle mathématique de lissage des courbes. C’est ainsi que certaines courbes standards sont construites à partir de quelques centaines de sujets [8, 29, 32], d’autres en réunissent plusieurs centaines de milliers [2, 5]. Le mode de recueil des données peut également être très différent d’un standard à l’autre, avec des variations importantes dans les techniques de mesure échographiques et la précision de ces mesures. Enﬁn, le mode de construction mathématique des courbes standards (calcul des paramètres statistiques de la variation, mode de lissage des courbes) est souvent différent d’une étude à l’autre. Ces variations méthodologiques peuvent avoir des conséquences importantes sur l’aspect ﬁnal des courbes de croissance, sur la détermination des percentiles extrêmes et donc sur la déﬁnition des « seuils » de normalité. Diversité des populations de référence Les différences constatées entre les standards de croissance disponibles dans la littérature peuvent également avoir pour origine les différences de structure des échantillons populationnels étudiés. Les différences 34-750-B-10 ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 34-750-B-10 © Elsevier, Paris dans la composition ethnique ou sociologique des échantillons jouent évidemment un grand rôle dans la diversité des normes de croissance, mais les critères de sélection d’ordre médical interviennent également. C’est ainsi que certains standards prennent en compte tous les fœtus ou nouveau-nés examinés en un lieu et dans un laps de temps donnés [4], d’autres excluant certains sujets, comme les jumeaux et/ou les mort- nés, les sujets malformés, les grossesses pathologiques [3, 24, 29], etc. Une norme ou des normes ? Les disparités génétiques, sociologiques et médicales créent une mosaïque de sous-unités populationnelles distinctes. La question se pose alors de savoir s’il convient d’utiliser des « normes » de croissance pour chacun de ces sous-groupes, ou un nombre restreint de normes à valeur universelle. Le clinicien peut choisir d’élaborer ses propres standards de croissance à partir d’une population de référence locale. Cette solution est certainement la plus ﬁable, moyennant quelques précautions méthodologiques que nous détaillerons plus loin, mais elle nécessite un investissement pratique parfois difficile à réaliser. L’autre solution consiste à choisir un standard de croissance parmi ceux de la littérature. Ce choix ne peut s’opérer uniquement sur des critères de ﬁabilité méthodologique, mais doit pondérer les avantages respectifs des différents standards disponibles en matière de spéciﬁcité et de sensibilité. Les critères méthodologiques du choix des standards de croissance seront abordés plus loin dans le texte. Diversité des variables biométriques Les variables biométriques pour lesquelles il existe des standards de croissance sont très nombreuses. On peut les classer en deux groupes : – les variables représentatives de la croissance staturopondérale du fœtus : entrent dans ce groupe toutes les dimensions linéaires de la tête (diamètre et périmètre crâniens), des membres (longueur du fémur…) et du tronc (diamètre et périmètre abdominaux …), mais également le poids du corps estimé, calculé à partir de ces dimensions linéaires ; – les variables plus spéciﬁques, représentatives de la croissance d’un organe donné (dimensions et volume du rein, du cerveau…) ; ces variables ne sont pas utilisées pour le dépistage des anomalies de la croissance globale du fœtus, mais dans le cadre de la détection et du suivi de certaines affections viscérales. Nous n’évoquerons ici que les variables représentatives de la croissance staturopondérale, les plus utilisées en pratique médicale courante. Problèmes liés à l’utilisation pratique des standards de croissance L’utilisation pratique d’un standard de croissance, même si celui-ci est choisi à partir de critères rigoureux, se heurte à deux difficultés : – à partir d’un standard donné, quel seuil doit-on prendre en compte pour délimiter la croissance pathologique de la croissance normale ? Ce seuil doit-il être le même pour tous les paramètres biométriques ? – comment évaluer correctement la croissance d’un individu à partir de standards de croissance moyens ? La comparaison, à un âge donné, des dimensions d’un sujet avec des valeurs de référence suffit-elle à détecter toute anomalie de la croissance ? C’est à l’ensemble de ces questions méthodologiques et pratiques que nous nous proposons ici de répondre. Nous envisagerons tout d’abord l’importance de la méthodologie dans la construction des standards de croissance. Puis nous fournirons un certain nombre de courbes standards échographiques permettant une évaluation « statique », mais aussi « dynamique » de la croissance fœtale. Enﬁn, nous discuterons la variabilité individuelle de croissance et ses conséquences sur l’évaluation de la croissance fœtale. Méthodes de construction des standards de croissance fœtale Techniques de mesure des principaux paramètres biométriques ; précision des mesures Les principaux paramètres concernent la croissance cranioencéphalique, la croissance tronculaire et la taille. Ils permettent d’approcher la croissance staturopondérale. Diamètre bipariétal (ﬁg 1) Le diamètre transverse du crâne est mesurable à partir de 10 SA. L’ossiﬁcation des os pariétaux est reconnue à 13 SA. Dès lors, le DBP peut être mesuré, par déﬁnition sur une coupe axiale et à l’endroit où le crâne est le plus large. Les calibreurs sont placés par convention sur le bord externe de la table osseuse pariétale proximale et sur le bord interne de l’os pariétal distal. Hadlock recommande l’utilisation d’un gain moyen de sorte que l’épaisseur de la voûte osseuse n’excède pas 3 mm. Les échos pariétaux doivent être à égale distance des structures médianes. Idéalement, celles-ci sont perpendiculaires à l’axe du faisceau ultrasonore (crâne en position occipitotransverse). Le plan de coupe, oblique en bas et en arrière, passe par la faux du cerveau ; il intéresse également le thalamus, le IIIe ventricule et les pédoncules cérébraux. Aux deuxième et troisième trimestres, dans le plan de coupe du DBP, la faux du cerveau est visible dans ses tiers antérieur et postérieur. À son tiers antérieur, elle est interrompue en arrière par l’image de la cavité du septum lucidum ou celle des piliers antérieurs du fornix. Souvent, la coupe passe aussi par le glomus choroïdien au niveau de l’atrium de chaque ventricule latéral. Périmètre crânien (ﬁg 2) La mesure de la circonférence céphalique est recueillie dans le uploads/Geographie/ biometrie-foetale-standards-de-croissance-et-croissance-ind.pdf