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ECE.002.DOC.001 - Page 1/4 Cadre réservé à l’administration Candidat : finançab

ECE.002.DOC.001 - Page 1/4 Cadre réservé à l’administration Candidat : finançable  non finançable  Inscription en première année Implantation :  Ath  Charleroi  Mons  Morlanwelz  Mouscron  Saint-Ghislain  Tournai Catégorie agronomique Catégorie arts appliqués Section :  Agronomie  Sciences agronomiques Section :  Arts graphiques  Arts graphiques et infographie Catégorie économique Section :  Assurances  Commerce extérieur  Comptabilité  Droit  E-business  Gestion hôtelière Section :  Immobilier  Informatique de gestion  Marketing  Secrétariat de direction  Tourisme Langue :  Allemand  Espagnol Catégorie paramédicale Catégorie pédagogique Section :  Diététique  Ergothérapie *  Logopédie *  Soins infirmiers  Technologue de laboratoire médical  Sage-femme *  Kinésithérapie * *  Candidat résident belge  Candidat non résident Section :  Educateur spécialisé  Instituteur préscolaire  Instituteur primaire  Professeur en secondaire  Economie familiale et sociale  Education physique  Français - Morale  Français -langues étrangères  Langues germaniques  Mathématiques  Sciences humaines Catégorie sociale Catégorie technique Section :  Assistant social  Communication  Conseiller social  Ecriture multimédia Section :  Aéronautique  Biotechnique  Chimie  Electromécanique  Informatique et systèmes  Sciences de l’ingénieur industriel Inscription pour les autres années :  2e -  3e - 4e - 5e Section : Finalité / Option: BULLETIN D’INSCRIPTION ECE.002.DOC.001 - Page 2/4  NOM DE L'ETUDIANT(E) (une lettre majuscule par case s.v.p.) PRENOM SEXE M F TELEPHONE GSM ADRESSE E-MAIL N° CARTE D’IDENTITE ou DU PASSEPORT NATIONALITE DATE DE NAISSANCE ETAT CIVIL Jour Mois Année LIEU DE NAISSANCE PAYS  DOMICILE (PARENTS ou PERSONNEL) RUE ET NUMERO CODE POSTAL LOCALITE PAYS PLAQUE VOITURE  RESIDENCE POUR ETUDES (si différente du domicile) RUE ET NUMERO CODE POSTAL LOCALITE TELEPHONE REGIME (*) INTERNAT / EXTERNAT  NOM ET PRENOM DU PERE / MERE OU DU RESPONSABLE (pour les étudiant(e)s mineur(e)s) OU DU GARANT (étranger hors C.E.E.) RUE ET NUMERO (si différent du domicile) CODE POSTAL LOCALITE PAYS TELEPHONE ECE.002.DOC.001 - Page 3/4  CESS obtenu le : ..... / ..... / ...... Etablissement : .................................................................. Commune : .................................................................. BAC obtenu le : ..... / ..... / ...... Etablissement : ................................................................... Commune : ................................................................... PAYS : ................................................................... Equivalence du baccalauréat étranger : obtenue / en cours de demande / non demandée (*).  Etudes et/ou activités effectuées après l’obtention du CESS ou du BAC (**) : Année(s) Académique(s) Ecole supérieure ou secondaire, université ou employeur si travail Section(s) ou domaine / chômage Année(s) d’études Réussie(s) (***) …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non …… / …… .................…………..... ..…….………......... ................  oui -  non (*) Biffer la (les) mention(s) inutile(s). (**) Voir exemple ci-après. (***) Cocher les cases adéquates. Exemple : 2004 / 2005 Université de Lille Pharmacie 1re  oui -  non 2005 / 2006 Université de Lille Pharmacie 2e  oui -  non 2006 / 2007 HEPH -Condorcet. Bachelier en Diététique 1re  oui -  non 2007 / 2008 FOREM Demandeur d’emploi - -  Diplôme(s) obtenu(s) APRES le CESS ou le BAC: ................................……........... en..... / ...... ................................……........... en ...... / ......  Introduction d'une demande de bourse d'études : OUI - NON (*) N° de compte financier : ................................................................. Titulaire : ....................................................…................................. Adresse : .............................................................................................................................. Téléphone : ........................................ (*) Biffer la mention inutile.  NUMERO(S) D’APPEL EN CAS D’URGENCE (CHAMP OBLIGATOIRE) ECE.002.DOC.001 - Page 4/4  Je reconnais avoir reçu le document ECE.002.DOC.002 reprenant l’endroit où se trouvent :  le dossier d’inscription  la grille horaire spécifique de la section de l’année académique  les règlements organique, d’ordre intérieur, des études, des examens et des jurys, de procédures disciplinaires et de recours de la HEPH - Condorcet  le projet pédagogique, social et culturel Pour les étudiants en kinésithérapie : l’arrêté royal du 3 mai 1999 tel que modifié par les A. R. du 23/11/2003 et du 7/10/2003 fixant le nombre global de kinésithérapeutes agréés par l’INAMI. Je déclare sur l'honneur que je n'émarge pas à l'ONEM (concerne les candidats belges) et que les renseignements fournis sont complets et exacts. J'ai été averti(e) que mon inscription ne sera effective que lorsque le paiement du droit d'inscription aura été enregistré et que mon dossier administratif sera complet. J’accepte que des informations relatives à ma situation soient communiquées :  au bureau qualité pour traitement statistique  oui -  non  aux recruteurs potentiels  oui -  non Le ....... / ....... / 20..... Inscrire la mention « Lu et approuvé », Signature de l’étudiant(e), Je m'engage à signaler au secrétariat tout changement aux renseignements fournis ci-dessus. uploads/Geographie/ bulletin-d-x27-inscription.pdf