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12, 13, 14 – Historique de la formation (en débutant par la plus récente) 5 – D

12, 13, 14 – Historique de la formation (en débutant par la plus récente) 5 – Demande d’admission antérieure Avez-vous déjà fait une demande d’admission à l’Université de Sherbrooke? Oui Non Quel était votre matricule? 1a – Identification: doit être conforme à votre certificat de naissance et figurera ainsi sur votre diplôme 18 – Reconnaissance d’acquis et compétences (cochez s’il y a lieu) Prendre en compte mes acquis et compétences, ex.: expériences antérieures. (Dans un tel cas, joignez votre curriculum vitæ et une lettre d’intention décrivant la pertinence de vos acquis et compétences en regard du programme choisi). 16 – Admission à un programme spécifique Choix Inscrivez au complet le ou les programmes et les codes Régime Trimestre Année 1er 2e T. complet 1 T. partiel 2 Hiver (Janv. - Avril) 1 Été (Mai - Août) 2 Automne (Sept. - Déc.) 3 T. complet 1 T. partiel 2 Hiver (Janv. - Avril) 1 Été (Mai - Août) 2 Automne (Sept. - Déc.) 3 T. complet 1 T. partiel 2 Hiver (Janv. - Avril) 1 Été (Mai - Août) 2 Automne (Sept. - Déc.) 3 17 – Admission aux études libres Régime Trimestre Année Faculté Indiquez le code de chacune des activités pédagogiques choisies 1 2 3 4 5 Reçu Dû Date de réception Jour Mois Année C.V. 8 C.N. 1 Rés. scol. 9 C.C.C. 2 0 CARTE RP 3 C.S.Q. A B.E.C. 4 GIDE B Notes 1er trim. 5 C.C.B. C Notes univ. 6 Lettre D Attest. off. 7 E F G H Juillet 2009 – 9000 DEMANDE D’ADMISSION (DA-3) Écrivez en lettres majuscules N’écrivez pas dans les cases ombrées 4 – Matricule 6 – Sexe 1 Masculin 2 Féminin 7 – Date de naissance Année Mois Jour 8 – No assurance sociale canadien 9 – Citoyenneté Nom Prénom utilisé 10 – Langue maternelle (première langue apprise et encore comprise) 1b – Nom des parents à leur naissance (pour fins de vérification ou d’obtention du code permanent) Nom de la mère Prénom Nom du père Prénom 3 – Téléphone/Fax – E-mail International Domicile Travail Parent/connaissance Numéro au Canada/USA Poste Domicile Travail Parent/connaissance Fax Téléphone mobile E-mail 1re institution Programme suivi 2e institution Programme suivi 3e institution Programme suivi Français 1 Anglais 2 Autre 3 Français 1 Anglais 2 Autre 3 15 – Langue d’enseignement principale des deux derniers établissements d’enseignement fréquentés Langue du dernier établissement fréquenté: Français 1 Autre 3 Langue de l’avant-dernier établissement fréquenté: Français 1 Autre 3 11 – Langue parlée le plus souvent à la maison Code Diplôme RP VE A * Vous devrez présenter la carte de résident permanent ou une copie du formulaire IMM-1000 du ministère de la Citoyenneté et de l’Immigration du Canada. Nom du pays de citoyenneté Nom de la ville et du pays de naissance Étrangère Résident permanent (Immigrant reçu)* Visa d’étudiant Autre permis 2 – Adresse de correspondance (lieu où vous recevrez votre réponse) Numéro, rue, app. ou boîte postale Ville et province Code postal Parent/connaissance Autre Pays – État 2a – Autre adresse Numéro, rue, app. ou boîte postale Ville et province Code postal Parent/connaissance Autre Pays – État Années de fréquentation de à Pays Années de fréquentation de à Années de fréquentation de à Code de domaine Diplôme ou niveau atteint Diplôme ou niveau atteint Diplôme ou niveau atteint 19 – Expériences de travail pertinentes 20 – Admission à un programme de 2e ou de 3e cycle Employeur ou organisme Nature du travail Durée d’emploi 1 2 3 4 Liste des ordres professionnels ou associations dont vous êtes membre Au besoin, joignez votre curriculum vitæ Noms et adresses de trois personnes invitées à expédier une lettre de recommandation. 1 2 3 21 – Admission à un programme de 2e ou de 3e cycle de type recherche a) Décrivez brièvement, s’il y a lieu, votre domaine de recherche et vos publications récentes avec références complètes. Veuillez annexer des feuilles supplémentaires au besoin. b) Indiquez les grandes lignes du programme de recherche que vous désirez poursuivre. Veuillez annexer des feuilles supplémentaires au besoin. c) Si un membre du corps professoral a accepté de diriger vos travaux de recherche, veuillez indiquer son nom. Je déclare avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et plus particulièrement de la section portant sur la protection des renseignements personnels. J’affirme qu'au meilleur de ma connaissance, les renseignements donnés ci-dessus et dans les documents ci-joints sont exacts et complets. J’autorise les établissements d’enseignement que j’ai fréquentés ainsi que le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) à transmettre par l’entremise de la Conférence des recteurs et des principaux des universités du Québec (CREPUQ) mes résultats scolaires à l’Université de Sherbrooke. J’autorise également l’Université de Sherbrooke à transmettre à la CREPUQ les renseignements nécessaires à la gestion des admissions et à la production de statistiques qui pourraient requérir le couplage des fichiers d’établissements. J’autorise que les renseignements nécessaires à la gestion des admissions relatifs à l’établissement fréquenté, et ceux sur la citoyenneté pour établir mes droits de scolarité, puissent faire l'objet d'une validation auprès du MELS. Je note que l'Université de Sherbrooke transmettra les renseignements nécessaires à la création et à la validation du code permanent au MELS en vertu d’une entente autorisée par la Commission d’accès à l’information. Je note également qu’en vertu de la loi fédérale sur la statistique, l’Université de Sherbrooke transmettra à Statistique Canada les renseignements nécessaires à la production de données statistiques. Enfin, j’autorise, s’il y a lieu, le ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles à transmettre à l’Université de Sherbrooke la confirmation de la délivrance d’un certificat d’acceptation du Québec à mon nom. Date Signature Admission sans condition A Admission conditionnelle C Refus R Liste d’attente F Décision différée F Matricule Date Signature autorisée Code du programme Régime Session Décision uploads/Geographie/ demande-d-x27-admission-da-3.pdf