FEDERACIÓN ARGENTINA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS BUCEADOR DEPORTIVO FAAS - DATO

FEDERACIÓN ARGENTINA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS BUCEADOR DEPORTIVO FAAS - DATOS PERSONALES - LEGAJO Apellidos: PERALTA Nombres: JORGE ALBERTO Doc. de identidad: 32771822 Fecha de Nac.: 15 / 11 /1986 Domicilio: GUANACACHE 335 Localidad: VILLA MARIA Prov.: CORDOBA CP: 5900 Tel.: 3534193908 E-mail: jorgeperalta822@hotmail.com Grupo Sang.: 0 Factor: neg (-) Entidad gestora: ABC Divers #369 RECUADRO PARA LLENAR POR F.A.A.S. Renovaciones y cambio de categorías: adjuntar fotocopia de brevet vencido o anterior (lado FAAS) CATEGORÍA FECHA EMISIÓN NÚMERO F.A.A.S. NÚMERO C.M.A.S. ENTIDAD ACT. (Nombre y Nº) FECHA VENC. CADETE 1 ESTRELLA 2 ESTRELLAS 3 ESTRELLAS MONITOR INSTRUCTOR PROFESOR DECLARACIÓN JURADA Los datos consignados son el fiel reflejo de la realidad. La entidad gestora es la responsable de avalar y mantener actualizados los mismos informando los cambios. ………………………… ………………………… Firma del Interesado Responsable Entidad Aclaración Firma y Sello Fecha: / / FOTO CARNET 1 2 uploads/Geographie/ ficha-legajo-personal.pdf

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