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Formulaire notice accre 1 DEMANDE DE L ? AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D ? UNE ENTREPRISE ACCRE N s ? il y a plusieurs demandeurs remplir autant de formulaires qu ? il y a de demandeurs ? Demande de l ? ACCRE au moment de la déclaration d ? entrepris

DEMANDE DE L ? AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D ? UNE ENTREPRISE ACCRE N s ? il y a plusieurs demandeurs remplir autant de formulaires qu ? il y a de demandeurs ? Demande de l ? ACCRE au moment de la déclaration d ? entreprise ? Demande de l ? ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d ? entreprise dans les jours suivant la déclaration d ? entreprise Préciser le numéro SIRET de l ? entreprise Création d ? une entreprise individuelle compléter les cadres et Création ou reprise d ? une société compléter tous les cadres de à RÉSERVÉ AU CFE U E F K Déclaration n Reçue le Transmise le DÉCLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR NOM DE NAISSANCE Prénoms Numéro de Sécurité Sociale du demandeur Domicile rés b? t n voie lieu-dit Code postal Commune Pays Nom d ? usage Nationalité Numéro de téléphone personnel Sexe ? M ? F Né e le Forain ? Commune de rattachement administratif Code postal Nom de la commune SITUATION DU DEMANDEUR ? Demandeur d ? emploi indemnisé ou indemnisable ? Demandeur d ? emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois ? Béné ?ciaire ?? du RSA ? ?? du RMI ? ?? de l ? ASS ? ?? de l ? ATA ? ? Jeune de à ans révolus ? Personne de moins de ans non indemnisée ou reconnue handicapée ? Salarié ou personne licenciée d ? une entreprise en redressement liquidation judiciaire ou sauvegarde qui reprend l ? activité de l ? entreprise ? Personne créant une entreprise implantée au sein d ? une zone urbaine sensible ? Béné ?ciaire du complément de libre choix d ? activité Parmi les allocataires de l ? allocation temporaire d ? attente ATA sont éligibles à l ? ACCRE les béné ?ciaires de la protection subsidiaire autorisés à exercer une activité les ressortissants étrangers auxquels une carte de séjour temporaire a été délivrée et les personnes en attente de réinsertion anciens détenus et salariés expatriés non admis au régime d ? assurance chômage POUR UNE SOCIÉTÉ Dénomination sociale Le demandeur ? détient avec sa famille plus de du capital dont au moins à titre personnel ? est dirigeant et détient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont au moins à titre personnel aucun autre associé hors de sa famille ne détenant plus de du capital ? détient avec les autres demandeurs d ? ACCRE plus de du capital de la société l ? un au moins des demandeurs a la qualité de dirigeant et chaque demandeur détient une part du capital au moins égale à de la part détenue par le principal actionnaire ou porteur de parts Nombre total d ? associés y compris le demandeur Niveau de formation cf notice Motif d ? inscription à Pôle Emploi cf notice Quali ?cation du dernier Emploi occupé cf notice Date d ? inscription à Pôle Emploi le