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N DEMANDE DE L ? AIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D ? UNE ENTREPRISE ACCRE s ? il y a plusieurs demandeurs remplir autant de formulaires qu ? il y a de demandeurs Demande de l ? ACCRE au moment de la déclaration d ? entreprise Demande de l ? ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d ? entreprise dans les jours suivant la déclaration d ? entreprise Préciser le numéro SIRET de l ? entreprise Réservé au CFE UEFK Déclaration n Reçue le Transmise le Création d ? une entreprise individuelle compléter les cadres et Création ou reprise d ? une société compléter tous les cadres de à DECLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR Nom de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénoms ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Numéro de Sécurité Sociale du demandeur Domicile rés b? t n voie lieudit ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code postal Commune Pays ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? MOTIF DE LA DEMANDE D ? ACCRE Demandeur d ? emploi indemnisé Demandeur d ? emploi non indemnisé inscrit à l ? ANPE six mois au cours des dix huit derniers mois Béné ?ciaire du RMI de l ? ASS de l ? API - de l ? ATA Jeune de à ans révolus Jeune béné ?ciant du contrat emploi-jeune dont le contrat se trouve rompu avant le terme Personne de moins de ans non indemnisée ou reconnue handicapée Salarié ou personne licenciée d'une entreprise en redressement liquidation judiciaire ou sauvegarde qui reprend l ? activité de l ? entreprise Personne créant une entreprise implantée au sein d'une zone urbaine sensible Béné ?ciaire du complément de libre choix d'activité parmi les allocataires de l ? allocation temporaire d ? attente ATA sont éligibles à l ? ACCRE les béné ?ciaires de la protection subsidiaire autorisés à exercer une activité les ressortissants étrangers auxquels une carte de séjour temporaire a été délivrée et les personnes en attente de réinsertion anciens détenus et salariés expatriés non admis au régime d ? assurance chômage Niveau de formation cf notice Motif d ? inscription à l ? ANPE cf notice Quali ?cation du dernier emploi occupé cf notice Date d ? inscription à l ? ANPE le JJ MM AAAA J ? atteste sur l ? honneur que je n ? ai pas béné ?cié de l ? ACCRE au cours des dernières années et que les renseignements ci-dessus sont exacts sous peine des sanctions prévues par la loi Date Signature du demandeur JJ MM AAAA Nom d ?