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QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION - Les informations fournies dans ce questionnaire r

QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION - Les informations fournies dans ce questionnaire resteront anonymes et ne seront transmises à aucun organisme (officiel ou non) sans votre accord. - Le seul objectif de ce questionnaire est de nous fournir un maximum d'informations dans le but d'enquêter sur votre observation. - Les informations susceptibles d'apparaitre sur notre forum seront celles liées à votre observation UNIQUEMENT . Aucune information sur votre identité, emploi, situation familiale ne sera transmise sur le forum sans votre accord. - Notre démarche de recherche n'a rien d'officiel et n'est en lien avec aucun organisme aérospatial, c'est pourquoi nous vous conseillons de remplir parallèlement le questionnaire du GEIPAN disponible sur le site Internet à cette adresse : http://www.cnes-geipan.fr/ Nous vous remercions par avance pour la contribution que vous apportez à nos travaux. L'équipe du forum « Les Mystères des OVNIS » . Accès au forum : Forum-OVNI-UFOLOGIE NOTA : Attention, ce formulaire au format PDF ne peut être enregistré. Merci de vérifier les informations avant de l'imprimer. Page : 1 / 14 Informations sur le témoin : Nom : Prénom : Date de naissance : / / Sexe : Adresse : Ville : CP : E-Mail : T éléphone fixe : T éléphone portable : Activité professionnelle : Niveau de formation : Avez-vous effectué un témoignage auprès d'un organisme (officiel ou non) avant nous ? Si oui, auprès de quelle(s) organisation(s) ? (ex. : GEIPAN, Gendarmerie, Associations ufologiques... ) Avez vous reçu une réponse et une explication de leur part ? Si explication(s) laquelle : H F Oui Non QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 2 / 14 Informations sur l'observation : Lieux de l'observation (ex : champ, lac, forêt, ville …): Adresse de l'observation : Date et heure du début de l’observation (précis dans la mesure du possible) : Durée approximative de l’observation : Y-a-t-il d’autres témoins de votre observation ? Si oui combien ? Si vous utilisez GoogleMap, GoogleEarth ou Géoportail et que vous êtes à l’aise dans son utilisation, transmettez-nous les coordonnées de votre observation : Accès à : Google Map ou Géoportail Oui Non QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 3 / 14 Récit de l'observation (page 1) : QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 4 / 14 Récit de l'observation (page 2) : QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 5 / 14 Conditions de l'observation : Indiquez ici toutes les conditions climatiques au moment de l’observation le plus précisément possible (ex : ciel clair, dégagé, pluie, jour, nuit, vent, nuageux, orageux, brouillard, étoiles…) : Étiez-vous en mouvement ? Étiez-vous dans un véhicule ? Si oui, dans quel type de véhicule étiez-vous ? Aviez-vous des équipements en état de marche ? (ex : lampes, phares, radio, TV, téléphone, phares de voiture…) : Si oui, lesquels ? Les avez-vous éteints ? Oui Non Oui Non Oui Non Oui, avant l'observation Non Oui, au milieu de l'observation Oui, à la fin de l'observation QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 6 / 14 Présence d’infrastructures à proximité : Centrale électrique Discothèque Zone commerciale Zone militaire Centrale nucléaire Stade Autoroute Antennes radio Centrale solaire Aéroport Port, Phare Antennes téléphone Éolienne Ligne SNCF Zone Industrielle Usine (et son activité associée) : Domaine de réception (fêtes, mariages etc…) : Autres : QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 7 / 14 Visibilité au moment de l’observation : Objet entre vous et le phénomène observé (jumelles, télescope, vitre, lunette…) : Distance minimale entre vous et le phénomène observé : QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 8 / 14 Description du phénomène : Forme du phénomène observé (avec précision) : Sélectionnez l’objet le plus proche de ce que vous avez observé : Forme triangulaire : QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 9 / 14 Description du phénomène : Sélectionnez l’objet le plus proche de ce que vous avez observé : Forme de soucoupe : QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 10 / 14 QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE T aille apparente du phénomène : Informations diverses : Page : 11 / 14 QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Ci-dessous, dessinez (croquis) votre observation : Pensez si possible à placer les points cardinaux (Nord, …) et utilisez des flèches pour décrire les déplacements. Page : 12 / 14 Vos impressions : Votre occupation précédant l’observation : Comment l’observation a-t-elle prise fin ? Décrivez ce que vous avez ressenti durant l’observation puis les jours suivant l’observation : En cochant cette case, j'atteste sur l'honneur la réalité et la véracité des faits et des données figurant sur ce document. QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE Page : 13 / 14 QUESTIONNAIRE D'OBSERVATION : FORUM-OVNI-UFOLOGIE INFORMATIONS DIVERSES : RAPPEL : ce document au format PDF comporte des champs type « formulaire » à remplir et des « cases à cocher « , une fois rempli, celui-ci ne peut être sauvegardé sur votre ordinateur ou sur tout autre support amovible, vérifiez donc que vous avez correctement renseigné les informations demandées. Vérifier également que vous avez bien coché la case en page 13, où vous attestez de la véracité du témoignage. Vous pouvez ensuite imprimer ce document en plusieurs exemplaires (au minimum deux, un à conserver pour vous et un à transmettre à FORUM-OVNI-UFOLOGIE). 1) Composition de ce dossier : - page 01 : description du document. - page 02 : informations sur le témoin. - page 03 : informations sur l'observation. - page 04 : récit de l'observation. - page 05 : récit de l'observation. (Suite) - page 06 : condition de l'observation. - page 07 : environnement, présence d'infrastructures. - page 08 : visibilité et positionnement du phénomène. - page 09 : description du phénomène. - page 10 : description du phénomène. (Suite) - page 11 : taille et informations diverses concernant le phénomène. - page 12 : dessin de l'observation. - page 13 : les impressions au moment de l'observation. - page 14 : rappel, composition du document et informations générales. 2) Aide : - évaluation des dimensions et distances apparentes : > comparer la taille du phénomène à d'autres objets du paysage (maison, voiture, arbre, astre...). On dira par exemple que son diamètre apparent valait la moitié de telle maison vue du point d'observation. > quelques repères bras tendu : - une main ouverte représente, entre les pointes du pouce et du petit doigt environ 20°. - le poing fermé représente un écartement d'environ 10°. - un doigt représente environ un écartement de 2 à 3°. - évaluation de la vitesse apparente : > comparer la vitesse de déplacement du phénomène avec des vitesses de référence. (Exemple : la vitesse d'une voiture circulant sur l'autoroute...) - notez que l'évaluation des dimensions, distances et vitesses reste assez subjective, d'où l'intérêt de se baser sur des repères présents dans l'environnement de votre observation. - les dessins des pages 9 et 10 sont placés ici à titre d'aide, vous n'êtes pas obligé de reconnaître dans ces exemples le phénomène que vous avez observé. - si d'autres témoins ont effectué la même observation que vous, remplissez individuellement un formulaire, chacun a surement noté des détails qui ne doivent pas influer sur vos impressions et sur votre témoignage. Ce formulaire est compatible : Adobe Acrobat Reader 9.0 et supérieur. Document réalisé sur OpenOffice 3.2.1 Document version : 1.1 – 30.03.2011 Page : 14 / 14 uploads/Geographie/ questionnaire-rapport-forum-ovni-pdf.pdf