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Identite direction des affaires academiques et de la scolarite daas 3

Numéro de Carte DIRECTION DES AFFAIRES ACADEMIQUES ET DE LA SCOLARITE DAAS Numéro de Table Numéro de suivi IDENTITE REPUBLIQUE TOGOLAISE Travail - Liberte - patrie Année académique - Nom AGBOYIBO Prénoms A ? Joséphine Date de naissance - - Lieu de naissance Lomé Pays TOGO Nationalité Togolaise Ethnie OUATCHI Préfecture LACS Sexe F Situation de famille Célibataire Nom de jeune ?lle Adresse S c J K FOLI BP Ville LOME Pays TOGO Tél Prof Père Cuisinier ère Prof Mère Décedée Nombre Frères Soeurs Boursier e NON Organisme Début de la bourse Religion Protestante Etat Physique VALIDE Pour les Togolais Salarié e NON Handicapé Indiquez un numéro de BP di ?érent de celui de l'Université Profession Pas de profession Catholique Protestante Musulmane et autres RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT O N Année ? Mention Assez-Bien Série D Numéro de Table Pays TOGO Titre admis en équivalence Examen d'entrée Etablissement Date INSCRIPTIONS Année Académique - Domaine Sciences Economiques et de Gestion Etablissement FASEG Parcours Grade Mention Spécialité Licence Fondamentale Gestion Comptabilité Contrôle Audit Semestre Harmattan Mousson Montant Crédits Frais d'étude de dossier - Nationaux Frais d'inscriptions Mutuelle Frais Pédagogique Frais de Bibliothèque et de COUL Frais au dévéloppement numérique TOTAL A PAYER Fcfa Quittance s de s paiement s - LA POSTE - - - - Fcfa Date Cachet et Signature QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE BP Lome - Togo Telephone Fax Email daas univ-lome tg Site web www univ-lome tg CDIRECTION DES AFFAIRES ACADEMIQUES ET DE LA SCOLARITE DAAS REPUBLIQUE TOGOLAISE Travail - Liberte - patrie Année académique - ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT PARCOURS Grade-Mention-Spécialité Nombre de crédits capitalisés Engagement Individuel Je soussigné Mme Mlle AGBOYIBO A ? Joséphine étudiant e désirant m'inscrire en Semestre Parcours Domaine Etablissement Harmattan Mousson Gestion Sciences Economiques et de Gestion FASEG m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant e En particulier je m'engage - A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement la restauration unuversitaire la fréquentation des bus et des installations mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus - A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés écoles et instituts de l'Université en particulier la règlementation régissant les inscriptions la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation - A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement je m'expose aux sanctions prévues par la loi En foi de quoi je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit Lomé le Signature Précédée de la mention Lu et approuvé NB Les étudiant e s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé FICHE VERIFIEE PAR le SIGNATURE BP Lome - Togo Telephone Fax Email daas univ-lome