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Instruction 2013 i 13 version consolidee annexe 3

Annexe de l ? instruction n -I- modi ?ée par les instructions n - I- et n -I- du février et l ? instruction n -I- du avril Formulaire de déclaration Exemption d ? agrément d ? établissement de paiement L - du Code Monétaire et ?nancier Pour être considéré comme complet le dossier doit comporter l ? ensemble des éléments mentionnés dans le formulaire et les annexes associées mentionnées explicitement ou implicitement Des documents complémentaires ou précisions nécessaires à l ? évaluation de la demande d ? agrément sont susceptibles de vous être demandés et pourront le cas échéant ne pas faire courir le délai prévu à l'article L - du Code monétaire et ?nancier Seules les entreprises mentionnées à l ? article précité dont la valeur totale des opérations de paiement exécutées au cours des douze mois précédents dépasse un million d'euros adresse une déclaration à l ? ACPR Le formulaire et les documents complémentaires dûment remplis et signés sont à adresser sous format électronique à l ? Autorité de contrôle prudentiel et de résolution en les déposant sur le portail Autorisations à l ? adresse https acpr- autorisations banque-france fr Point d ? attention Conformément aux dispositions de l ? article L - II du Code monétaire et ?nancier et à la position -P- de l ? ACPR le demandeur sera soumis à l ? obligation d ? adresser au plus tard le juin chaque année à l ? Autorité de contrôle prudentiel et de résolution qui le transmettra à la Banque de France une actualisation de la déclaration justi ?ant le respect des dispositions liées à son exemption d ? agrément et la sécurité des moyens de paiement émis et gérés CPersonne qui assure la responsabilité du dossier Civilité ? ? ? ? ? Nom ? ? ? ? ? Prénom ? ? ? ? ? Titre fonction ? ? ? ? ? N de téléphone ? ? ? ? ? E-mail ? ? ? ? ? Personne à contacter pour toute question sur le dossier Nom Téléphone E-mail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom Qualité du Signataire ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Signature de la personne représentant légal de l ? entreprise Nom Prénom Fonction Date C L ? entreprise Fournir un exemplaire des statuts légaux ainsi qu ? un extrait Kbis si société commerciale ou extrait K si personne physique Dénomination sociale ? ? ? ? ? Siren ? ? ? ? ? Forme juridique ? ? ? ? ? Adresse du siège social ? ? ? ? ? Code postal ? ? ? ? ? Ville ? ? ? ? ? Pays ? ? ? ? ? N de téléphone ? ? ? ? ? Courriel ? ? ? ? ? Site Internet ? ? ? ? ? Actionnariat Liste des principaux actionnaires directs ou indirects personnes physiques ou morales qui détiennent une participation quali ?ée ainsi que