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Alger - 25 octobre 2008 Investigations des Investigations des Accidents et des

Alger - 25 octobre 2008 Investigations des Investigations des Accidents et des Incidents au sein du Incidents au sein du groupe SONATRACH Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr) Gérard LAHAYE (gerard.lahaye@ineris.fr) 2 Au programme 1ère journée Au programme 1ère journée... Jour 1 Contenu de la formation 08 h 30 – 10 h 00 Accueil – Tour de table Présentation du programme Présentation des activités INERIS Contexte et enjeux des investigations après accidents et incidents. 10 h 00 – 10 h 15 Pause 10 h 15 – 12 h 30 Mise en situation : réflexions des participants sur les causes d’un accident industriel (flash back) 12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner 13 h 30 – 15 h 00 Vocabulaire Management des investigations après incidents et accidents au sein du groupe (guidelines Sonatrach) sein du groupe (guidelines Sonatrach) 15 h 00 – 15 h 15 Pause 15H 15 – 17 h 00 Mises en situation : Cotation d’un événement, détermination du niveau de reporting élaboration d’un compte rendu d’incident niveau de reporting, élaboration d un compte rendu d incident, choix en terme d’investigation. (exercices camion GPL, station service et TP) Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 3 Au programme 2ème journée Au programme 2ème journée... Jour 2 Contenu de la formation 08 h 30 – 10 h 00 Recueil et organisation logique des faits Planifier et mener les interviews des personnes impliquées 10 h 00 – 10 h 15 Pause 10 h 15 – 12 h 30 L’arbre des causes : principe et utilisation (théorie 5M et ADC) 10 h 15 – 12 h 30 L arbre des causes : principe et utilisation (théorie 5M et ADC) 12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner 13 h 30 – 15 h 00 Exercice : analyse par l’arbre des causes Restitution des participants Restitution des participants 15 h 00 – 15 h 15 Pause 15H 15 – 17 h 00 Exercice : analyse par l’arbre des causes Restitution des participants Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 4 Au programme 3ème journée Au programme 3ème journée... Jour 3 Contenu de la formation 08 h 30 – 10 h 00 Investigation d’un accident industriel complexe 08 h 30 10 h 00 g p Relevé des dégâts et cartographie des effets Le recours à l’expertise pour lever les incertitudes 10 h 00 – 10 h 15 Pause 10 h 15 12 h 30 Les causes récurrentes des accidents (discussions à partir de cas 10 h 15 – 12 h 30 Les causes récurrentes des accidents (discussions à partir de cas concrets) Elaboration des recommandations Rédaction du rapport d’accident Rédaction du rapport d accident 12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner 13 h 30 – 15 h 00 Elaboration et suivi des plans d’actions Application des recommandations sur le terrain / facteur humain 15 h 00 – 15 h 15 Pause 15 h 00 – 15 h 15 Pause 15H 15 – 17 h 00 La capitalisation des enseignements et le partage d’expérience comme outil de prévention - accidents internes l’ id t l i t - l’accidentologie externe au groupe Clôture du stage Evaluation des auditeurs Évaluation à chaud du stage Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 Évaluation à chaud du stage 5 Investigation d’un accident industriel complexe Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 6 Complexité => Incertitudes Complexité => Incertitudes Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 7 Représentation logique Représentation logique IL FAIT POUR ÉVITER : ÉLIMINER : A IL FAIT FROID ATTRAPE LA GRIPPE A C « C » et et « A » « B » ou ou PAS DE PULL GRIPPE B NE SAIT PAS A PAS SE TROMPE C « C » ou ou « A » « B » et et A OUBLIÉ B Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 ref 425 F 8 Arbre des causes Porte « OU » Porte « ET » Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 9 Arbre des causes Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 0 Le relevé des dégâts & la cartographie des effets Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 1 Pourquoi réaliser une cartographie des effets ? A partir des dommages observés, possibilité de : Pourquoi réaliser une cartographie des effets ? p g , p • Estimer la violence du phénomène dangereux • Déterminer l ’énergie mise en jeu les quantités de produit • Déterminer l énergie mise en jeu, les quantités de produit… • Comprendre l ’enchaînement des événements C l d é lt t d déli ti d ’ i • Comparer les dommages aux résultats de modélisations, d ’essais • Aider à valider les hypothèses / à lever des incertitudes Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 2 BLEVE de camions citernes • Le 7 mai 2007 vers 20h30, trois camions de GPL en feu sont signalés sur une zone industrielle. BLEVE de camions citernes • Malgré l’intervention rapide des secours, l’explosion des camions se produit environ 40 minutes plus tard, entraînant de très importants dé ât té i l d d l i t i d èt dégâts matériels dans un rayon de plusieurs centaines de mètres. • Aucune victime n’est à déplorer hormis quelques blessés légers. • Trois camions de propane étaient stationnés sur un site privé lors de Trois camions de propane étaient stationnés sur un site privé lors de l’explosion. Deux d’entre eux (camions de 20 m3 contenant respectivement 0 et 2500 kg de propane) se sont fragmentés en lti l i t été j té d l’ i t L multiples morceaux qui ont été projetés dans l’environnement. Le troisième (15 m3, 500 kg de propane) s’est ouvert et a été projeté à environ 60 m, sans se fragmenter Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 3 Effets de surpression inventaire des dommages Effets de surpression - inventaire des dommages Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 4 Effets de surpression p Type de dégâts constatés Seuil (mbar) Bruit de fond (137 dB, si basse fréquence 10-15Hz) 1 à 2 Bris de vitre occasionnel pour des vitres fragiles c’est-à-dire de grandes vitres peu épaisses 2 Bruit important (143 dB), "boum" sonique avec bris de glaces 2 à 3 Bris de vitres de grande dimension (INRS), (baies vitrées) 5 à 10 5% des vitres cassées (BIT), ces vitres sont prises au hasard petites ou grandes 7 à 10 10% des vitres brisées et limites des petits dommages (INRS) 20 50% des vitres cassées (BIT) 14 à 30 Dégâts structurels mineurs, cloisons et éléments de menuiserie arrachés, tuiles soufflées (BIT) 30 à 60 Bris notables de vitres (à 70 mbar a priori presque toutes cassées, petites et grandes) et parfois dislocation des châssis (INRS) 40 à 70 grandes) et parfois dislocation des châssis (INRS) Portes et fenêtres enfoncées (BIT) 60 à 90 Le toit d’un réservoir de stockage a cédé 70 Joints entre des tôles ondulées en acier ou en aluminium arrachés 70 à 140 Lézardes et cassures dans les murs légers (plâtre fibrociment bois tôle) toiture 70 à 150 Lézardes et cassures dans les murs légers (plâtre, fibrociment, bois, tôle) toiture en fibrociments quasiment détruite 70 à 150 Retournement de wagons chargés 500 Murs en briques d’une épaisseur de 20 à 30 cm détruits 500 à 600 (…) Murs en briques, d une épaisseur de 20 à 30 cm, détruits 500 à 600 Déplacement d’un réservoir de stockage circulaire, rupture des canalisations connectées 500 à 1 000 Renversement de wagons chargés, destruction de murs en béton armé 700 à 1 000 La structure porteuse d’un réservoir de stockage circulaire a cédé 1 000 Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 p g Poteaux téléphoniques abattus (INRS) 700 à 1700 (…) 1 5 Estimation des effets de pression Estimation des effets de pression 200 160 180 surpression fourchette basse surpression fourchette haute calculs de résistance des structures 120 140 n (mbar) PROJEX 80 100 surpression 20 40 60 0 20 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 distance (m) 1 6 Énergie mise en jeu Énergie mise en jeu Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 7 Effets thermiques Effets thermiques Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 8 Cartographie des effets radiatifs Cartographie des effets radiatifs Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 1 9 Effets des incendies Effets des incendies Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 2 0 P j ti d f t Projections de fragments F13 F12 F7 F11 F8 F3 F2 F1 F6 F5 F14 F11 F9 F8 F2 F10 F4 Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 2 1 Fragment Fragment Distance de projection : 80 m Nature du fragment : morceau de virole Nature du fragment : morceau de virole Dimensions approximatives : 0,60 m x 2,40 m Masse estimée : uploads/Industriel/ 01-support-formationj3-v02-mode-de-compatibilite.pdf