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Aménagements tissulaires pré-implantaires Sommaire Introduction 1. Diagnostic p

Aménagements tissulaires pré-implantaires Sommaire Introduction 1. Diagnostic pré-implantaire 2. Techniques chirurgicales 3. Choix du moment d’intervention 4. Aménagement des tissus mous Conclusion Introduction La pose d’implants dentaires se heurte fréquemment à des obstacles d’ordre anatomique, que ce soit par la proximité d’éléments nobles à préserver ou par la forme atrophiée des crêtes osseuses du secteur à réhabiliter Un volume osseux insuffisant contre-indique en effet un traitement implantaire, tant du point de vue chirurgical que prothétique Les restaurations implanto-portées, obéissant à des impératifs aussi bien fonctionnels qu’esthétiques, imposeront donc parfois le recours à des techniques d’apport osseux ou d’aménagements de tissus mous afin de pallier ces difficultés. La mise en place d’implants dentaires nécessite une préparation approfondie, effectuée en amont de l’intervention à l’aide d’examens radiographiques et tridimensionnels Lorsque le volume osseux est trop faible, il peut être augmenté chirurgicalement Un bilan osseux préalable est impératif pour définir la technique, le volume d’os à reconstruire et la pose simultanée ou non des implants 1. Diagnostic pré-implantaire 1. Diagnostic pré-implantaire • Recueil des données cliniques et des facteurs de risque généraux et locaux • Examens radiographiques Seule un examen tridimensionnel permet une analyse approfondie de la qualité et de la quantité osseuse 1. Diagnostic pré-implantaire L’examen scanner ou cone beam permet d’analyser : 1.1. la qualité osseuse 1.2. la quantité osseuse 1.3. les obstacles anatomiques 1. Diagnostic pré-implantaire 1.1. La qualité osseuse : densité osseuse Type I : os presque exclusivement compact homogène Type II : os compact et épais, entourant un noyau spongieux avec des trabéculations denses Type III : os cortical et fin entourant un noyau spongieux à trabéculations denses Type IV : os cortical fin entourant un noyau spongieux peu dense Lekholm & Zarb 1985 1. Diagnostic pré-implantaire 1.2. La quantité osseuse / volume osseux Après extraction dentaire, la crête osseuse est soumise à une double résorption susceptible de réduire considérablement le volume osseux disponible 32 Division C : Dans cette division, on considère que l’atrophie est modérée. La résorption osseuse s’effectue dans le sens de la hauteur et de la largeur. La crête osseuse édentée est inapte à recevoir un ou plusieurs implants dentaires. Division D : L’état d’atrophie est important, la crête osseuse est résorbée dans les 2 dimensions. Divisons E : C’est l’état d’atrophie le plus important. On constate une résorption très importante de l’os alvéolaire (40). Tableau des différentes classifications : Auteur Critère Avantage Inconvénient Classification SEIBERT (36) Direction de la perte osseuse Pas d’appréciation quantitative de la perte osseuse Classe 1 : perte osseuse vestibulo linguale + hauteur normale de la crête Classe 2 : perte osseuse verticale + crête de largeur normale Classe 3 : Perte osseuse verticale et horizontale ALLEN (29) Degré de la perte osseuse Plus précise Légère : Perte osseuse inférieure à 3 mm Modéré : Perte osseuse entre 3 et 6 mm Sévère : Perte osseuse supérieure à 3 mm LEKHOLM et ZARB(29) Degré de la perte osseuse Classification basée sur la qualité osseuse Pas d’appréciation dans le sens vestibulo- lingual Classe A : crête alvéolaire normale Classe B : résorption légère de la crête alvéolaire Classe C : os alvéolaire totalement résorbé, l’os basal est intact. Classe D : résorption de l’os basal Figure 12 : Schéma répresentant les diffenrentes divisions de Lekholm et Zarb (Lekholm U, Zarb G.) (40) Classification de Lekholm et Zarb Division A : L’os est abondant dans toutes ses dimensions : aucune chirurgie pré implantaire ne sera nécessaire Division B : L’atrophie osseuse est principalement dans le sens vestibulo-lingual Division C : l’atrophie est modérée. La résorption osseuse s’effectue dans le sens de la hauteur et de la largeur. La crête osseuse édentée est inapte à recevoir un ou plusieurs implants dentaires Division D : atrophie importante dans les 2 dimensions Divisons E : C’est l’état d’atrophie le plus important Classification de SEIBERT (1983) Basée sur la direction de la perte osseuse , mais sans appréciation quantitative de la perte osseuse Classe 1: perte osseuse vestibulo linguale + hauteur normale de la crête Classe 2: perte osseuse verticale + crête de largeur normale Classe 3: Perte osseuse verticale et horizontale 1. Diagnostic pré-implantaire 1.3. Les obstacles anatomiques Sinus maxillaire Canal mandibulaire (fîg 11 37b) et utiliser le matériau osseux récupéré pour le Figure 11.36 (suite) 1: radiographie postopéra aire montrant la hauteur supplementaire ob enue, m : mise en place d'un implant de la longueur souhaitée apres une pë iode de cicatrisation de 6 moi!'.. n : radiographie montrant l'implant et son pilier de cica- trisa ion. (BioOss& ) dans un rapport de 1/1 Actuellement l'usage Figure 17.36 Élévation de la membrane sinusienne par voie latérale et mise en place d'un matériau de comblement . a : radiographie rétroalvéolai re montrant la hauteur osseuse réduite au niveau de la seconde prémolaire b: coupe oblique d'une radiographie scanner à ce niveau présentant toutes les informations nécessaires à la préparat ion de la chirurgie. c : dégagement de la paroi osseuse latérale du sinus maxillaire après élévation et écartement apical d'un lambeau muco-périosté. d : réalisation d'une ostéotomie circulaire à l'aide d'une f raise boule diamantée sans garder le yolet osseux vest ibulaire. e : dégagement de la membrane sinusienne. Une couche osseuse est gardée pour protéger la fine membrane. 77 Les implants virtuels sont tous placés en position 36, entre 12 et 16 mm du foramen mentonnier avec une angulation lingual de 10° et sans angulation mésio-distale. Pour le choix des implants, le gain en longueur a été privilégié jusqu’à 8.5 mm tout en restant à 2 mm du nerf alvéolaire inférieur. Pour la greffe d’apposition, un prélèvement ramique est simulé, le greffon est positionné de façon à optimiser le contact avec le site receveur. Pour l’interposition, une ostéotomie bi-corticale a été simulée, parallèle à la pente vestibulaire Figure 84 : Les 7 mandibules natives en coupe vestibulo-linguale, au niveau de la 36, utilisées pour l’étude. On remarque la variété de la géométrie des différentes crêtes alvéolaires. (Pascual) (51) 1.4. Cahier des charges du volume osseux minimal Un volume minimal dans les 3 plan de l’espace est nécessaire pour envisager la mise en place d’implants endo-osseux Plan VL : 2 x 1 mm en secteur esthétique : 2 mm en V Plan corono-apical Maxillaire : hauteur égale à la longueur de l’implant Mandibule : 2 mm au dessus du canal mandibulaire 2. Techniques chirurgicales 2.1. Préservation alvéolaire 2.2. Techniques d’augmentation de crête 2.2.1. Régénération osseuse guidée 2.2.2. Greffes osseuses en bloc 2.2.3. Distraction alvéolaire 2.2.4. Ostéotomie segmentaire 2.3. Greffes sous-sinusiennes 2.1. Préservation alvéolaire La résorption osseuse post-extractionnelle est inévitable, elle concerne plus la corticale vestibulaire La conservation du volume osseux après extraction constitue un objectif prioritaire à atteindre D’où l’intérêt des techniques de préservation alvéolaire Techniques de préservation alvéolaire • Technique simplifiée • Régénération osseuse guidée • Comblement alvéolaire • Technique combinée • La ROG semble donner des résultats meilleurs que les comblements • Dans les secteurs esthétiques, on évitera l’utilisation de membranes, en raison des risques d’exposition • L’implantation immédiate nécessite souvent une technique de préservation alvéolaire concomitante 2.2. Techniques d’augmentation de crête On distingue différents types de pertes osseuses : • Les pertes osseuses verticales : les plus difficiles à reconstruire ; leur pronostic est réservé • Les pertes osseuses horizontales : le mur alvéolaire conserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortement réduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse 2.2.1. Régénération osseuse guidée Principes biologiques • Ils découlent de ceux de la régénération tissulaire guidée • Protection et isolation d’un défaut osseux par l’intermédiaire d’une membrane afin d’exclure les cellules non osseuses (provenant des tissus mous épithélial et conjonctif) • L’espace ménagé par le défaut est occupé par un caillot sanguin et est colonisé par des cellules ostéogéniques qui seront à l’origine d’un tissu osseux néoformé Indications • Préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction • Augmentation du volume d’une crête édentée • Aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade de l’implantation • Protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption • Mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole • Augmentation verticale de la crête osseuse ROG : principes techniques Deux points doivent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la méthode : 1- L’enfouissement total de la membrane pendant toute la phase de cicatrisation 2- la membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure la quantité de tissu osseux à régénérer D’où les moyens pour créer et maintenir l’espacement : ° les membranes renforcées, ° les vis d’espacement, ° l’os autogène, ° les matériaux de substitution osseuse Principes cliniques • Incisions décalées • Perforation de l’os cortical • Découpage de la membrane • Création et maintien de l’espace sous la membrane • Stabilisation de la membrane Membranes non résorbables Membranes PTFE (polytétrafluoréthylène expansé) Matériau de référence : qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellulaire, de rigidité et d’intégration tissulaire Renforcées (de titane) ou non Indiquées dans la reconstruction de défauts de moyenne à grande étendue Membranes non résorbables Technique opératoire • Lambeau d’épaisseur uploads/Ingenierie_Lourd/ chirurgie-perimplantaire-2020.pdf