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1 UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE SERVI

1 UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Pr. M.MEDDAD Aménagement tissulaire péri- implantaire Cours destiné aux étudiants de 4ème année Année universitaire : 2020/2021 Module : Implantologie Pr. M.Meddad 2 Plan : Introduction 1. Définitions 2. La différence entre la gencive et la muqueuse péri-implantaire 3. Les objectifs de l’aménagement tissulaire en implantologie 4. Aménagement tissulaire péri-implantaire 4.1 Chirurgie d’accès 4.2 Aménagement tissulaire prothétique 4.3 Apport tissulaire (greffe des tissus mous 4.4 Deuxième temps chirurgical 5. La correction des défauts mucogingivaux Conclusion Bibliographie 3 Introduction : L’aménagement tissulaire péri-implantaire consiste à créer et maintenir un feston prothétique pour donner à l’émergence de l’implant un aspect naturel à long terme. 1. Définitions : La muqueuse péri-implantaire peut être définie comme la gencive des implants. Comme toute autre muqueuse, la muqueuse péri-implantaire est recouverte d’épithélium. Sous l’épithélium, on retrouve un conjonctif richement vascularisé. C’est une barrière physiologique contre toute agression (Protection) 2. La différence entre la gencive et la muqueuse péri-implantaire : Alors que la gencive se forme lors de l’éruption des dents, la formation de la muqueuse péri-implantaire se forme par un phénomène cicatriciel. La muqueuse péri-implantaire est pauvre en fibres, et ces fibres sont disposées d’une façon anarchique. L’adhésion de l’épithélium sur la surface de l’implant ou du pilier est faible par rapport à l’adhésion de l’épithélium gingival à la surface dentaire. L’absence de cément à la surface de l’implant fait que les fibres de collagène de la muqueuse péri- implantaire sont soit attachées au périoste de la crête osseuse, soit sont alignées en gros faisceaux plus au moins parallèlement à la surface de l’os. La muqueuse péri-implantaire contient plus de collagène et moins de fibroblastes. La vascularisation des tissus mous péri-implantaires ne possède qu’une source, celles des vaisseaux supra-périostés de la face externe de la paroi alvéolaire. Il n’existe aucun plexus vasculaire à proximité des implants qui pourrait compenser l’absence de celui du ligament parodontal. Les caractéristiques de l’épithélium jonctionnel transmuqueux et de l’attache conjonctive de l’implant s’établissent au cours de la cicatrisation de la muqueuse de la crête après chirurgie. Donc la muqueuse péri-implantaire est plus faible et moins résistante que la gencive. Les Tissus Mous Péri Implantaires : les tissus mous autour des implants s’apparentent à la muqueuse masticatrice. Malgré toutes les similitudes existantes entre les tissus mous péri-implantaires et les tissus parodontaux, on parlera toujours de muqueuse péri-implantaire. Même lorsqu’elle est parfaitement kératinisée, et non de gencive, qui reste un tissu associé aux dents naturelles. Comparaison entre la gencive et la muqueuse péri-implantaire 4 Caractéristiques histologiques des relations dento et implanto-parodontales : Dent-Parodonte Implant-Parodonte .Gencive libre avec épithélium kératinisé. Gencive libre avec épithélium buccal Kératinisé .Sillon gingivo-dentaire limité apicalement . Sillon gingivo-implantaire limité Par L’épithélium de jonction apicalement par l’épithélium de jonction . Insertion perpendiculaire des fibres gingivales .Orientation parallèles des fibres dans le cément gingivales le long du col de l’implant . Ligament parodontal .Pas de ligament parodontal . Cément . Pas de cément . Os alvéolaire relié à la dent par les les fibres .Os alvéolaire en contact direct avec Conjonctives perpendiculaires au ligament L’implant alvéolo- dentaire 3. Les objectifs de l’aménagement tissulaire en implantologie : L’aménagement tissulaire en implantologie doit assurer :  La création d’un profil d’émergence gingival esthétique correspondant au feston gingival des dents adjacentes  Avoir une hauteur en gencive kératinisée suffisante pour maintenir la santé péri-implantaire  Une gencive suffisamment épaisse pour masquer l’aspect grisâtre des éléments prothétiques ou implantaires trans-gingivaux (piliers, col de l’implant…)  Favoriser l’hygiène bucco-dentaire 4. Aménagement tissulaire péri-implantaire : L’aménagement des tissus péri-implantaire peut être fait lors des différentes étapes du traitement implantaire, ou bien lors de l’aménagement prothétique. 4.1 Chirurgie d’accès : - La chirurgie d’accès (le lambeau) doit permettre un accès visuel et un accès aux instruments, adéquats lors de l’acte chirurgical. Une exposition insuffisante des tissus sous-jacents est associée à des difficultés opératoires. Il est admis qu’une incision longue se cicatrise aussi bien et aussi rapidement qu’une incision courte. - Le design du lambeau doit permettre la préservation tissulaire (gencive kératinisée, papilles, …). La résection de la gencive kératinisée est à éviter lors de la réalisation du lambeau. L’inclusion des papilles dans le lambeau peut être associée à une perte d’attache et à une récession des papilles. - Les incisions de décharges sont à éviter sauf nécessité : les incisions de décharge sont associées à la formation d’un tissu cicatriciel visible dans le secteur esthétique. Ces incisions sont associées à une douleur post-opératoire plus importante. - Le design du lambeau doit préserver l’irrigation sanguine : l’irrigation de la muqueuse crestale est axiale, donc le lambeau doit avoir une forme trapézoïdale afin de préserver l’apport sanguin lors de la cicatrisation. 5 4.2 Aménagement tissulaire prothétique La prothèse (provisoire) peut être utilisée pour l’aménagement tissulaire dans le cadre de :  La création du profil d’émergence  La sculpture du feston gingival  La régénération de la papille La modification de la prothèse provisoire par addition ou soustraction permet de guider le développement et la formation des tissus mous. La prothèse provisoire utilisée lors de l’aménagement tissulaire doit être : - De profil concave ou plat, un profil convexe risque d’exercer une pression sur la gencive, provoquant ainsi une récession péri-implantaire - Bien nettoyé et désinfecté : les impuretés et la présence des bactéries sur la surface trans- gingivale de la prothèse provisoire sont source d’inflammation péri-implantaire, qui peut affecter le développement des tissus péri-implantaire 4.3 Apport tissulaire (greffe des tissus mous) : Une hauteur de 2 à 3 mm de muqueuse kératinisée est nécessaire pour le maintien de la santé péri-implantaire. Lorsque la muqueuse péri-implantaire fait défaut, il se produit un défaut esthétique, un diamètre de l’implant qui ne correspond pas à la section anatomique transversale de la dent perdue (profil d’émergence), absence d’harmonie de texture et de couleur avec le parodonte des dents adjacentes, qui laisse parfois transparaitre le piler implantaire en titane. Des récessions parodontales peuvent laisser apparaitre les limites prothétiques inesthétiques, lorsque la muqueuse est dépourvue d’épithélium kératinisé épais n’assurant donc pas un rôle de protection contre les forces mécaniques de mastication. L’apport tissulaire en chirurgie implantaire présente deux indications principales :  L’augmentation de la hauteur de la muqueuse kératinisée : une greffe épithélio-conjonctive ou conjonctive est effectuée afin d’augmenter la hauteur de la gencive kératinisée ; cet apport tissulaire peut être effectué lors de la mise en place de l’implant, lors du deuxième temps chirurgical, ou même après la mise en place de la prothèse définitive.  L’augmentation du volume de la gencive : une greffe conjonctive permet d’augmenter l’épaisseur de la gencive péri-implantaire. Cette augmentation de volume est plus stable si le greffon est obtenu de la tubérosité. La présence d’une muqueuse kératinisée nous permet d’optimiser l’esthétique. Le recours à une chirurgie plastique des tissus mous, dont le but sera de recréer un environnement tissulaire favorable lors de la mise en place de l’implant. 4.4 Deuxième temps chirurgical : Après l’ostéointégration, la chirurgie d’exposition de l’implant (ou deuxième temps chirurgical) peut être faite d’une façon à :  Créer ou maintenir une hauteur suffisante de muqueuse kératinisée  Créer ou régénérer les papilles  Augmentation du volume/modification du biotype péri-implantaire 5. La correction des défauts mucogingivaux : . La présence de freins et de brides musulaires : La présence de freins et de brides musculaire à proximité des implants exercer une traction sur la gencive péri-implantaire. Cette traction se traduit 6 cliniquement par une inflammation chronique et une perte osseuse et une récession péri-implantaire. En plus, ces défauts anatomiques peuvent entraver l’hygiène bucco-dentaire. Une évaluation clinique est nécessaire afin de prendre en considération ces défauts mucogingivaux avec la mise en place des implants. . Élimination Crête flottante: Les crêtes gingivales flottantes doivent être éliminées dans un temps chirurgical antérieur à la mise en place des implants, car elles sont en général d’aspect inflammatoire et peuvent avoir une action de résorption sur l’os sous-jacent pendant la période de mise en nourrice des implants. Conclusion : La muqueuse péri-implantaire joue le rôle d’une barrière physiologique qui protège les tissus péri-implantaire profond (l’os). En plus, le feston de la muqueuse péri-implantaire donne aux implants un aspect plus esthétique. L’aménagement tissulaire péri-implantaire est une étape importante qui permet d’obtenir des résultats esthétiques optimaux et une stabilité à long terme des tissus péri-implantaire. 7 Bibliographie: 1. Sclar A. Soft Tissue and Esthetic Considerations in Implant Therapy. Quintessence Pub 2003. 2. Saadoun A. Esthetic Soft Tissue Management of Teeth and Implants. Wiley-Blackwell 2013. 3. Zuhr et al. The addition of soft tissue replacement grafts inplastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. JClin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S123–S142 4. Yeung S. Biological basis for soft tissue management in implantdentistry. Australian Dental Journal 2008; 53:(1 Suppl): S39–S42 uploads/Ingenierie_Lourd/ cours-implantologie-4eme.pdf