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Intitulé du chantier : Attestation de consignation N° : Le Chargé de Travaux, M

Intitulé du chantier : Attestation de consignation N° : Le Chargé de Travaux, M. chargé de l’exécution des travaux sur l’ouvrage de l’établissement : demande la consignation de : (ouvrage, départ, appareil, etc. …) Opérations effectuées : Le Chargé de Consignation, Séparation M. Condamnation Signalisation atteste avoir consigné : Identification (ouvrage, départ, appareil, etc. …) Vérification d’absence de tension Date et heure de validation : Signature : Le chargé de travaux, Le chargé de travaux doit considérer comme étant en exploitation toute installation autre que celle certifiée par la présente. Par l’apposition de sa signature, le chargé de travaux s’engage à respecter et à faire respecter les prescriptions de sécurité. Nom : Date et heure : Signature : (prise de fonction) Les nouveaux chargés de travaux, Le chargé de travaux cité ci-dessus est remplacé par des nouveaux chargés de travaux successifs. Par apposition de sa signature, le nouveau chargé de travaux atteste qu’il a pris connaissance des ouvrages consignés et des dispositions de sécurité qui lui incombent. Nom : Date et heure : Signature : (prise de fonction) Nom : Date et heure : Signature : (prise de fonction) Nom : Date et heure : Signature : (prise de fonction) Nom : Date et heure : Signature : (prise de fonction) Nom : Date et heure : Signature : (prise de fonction) Par l’apposition de sa signature, le chargé de consignation atteste de la réalisation des actions telles qu’elles sont définies ci-dessus. Intitulé du chantier : Attestation de Déconsignation N° : Fin de travaux : Demande de déconsignation Le Chargé de Travaux, M. chargé de l’exécution des travaux sur l’ouvrage de l’établissement : demande la déconsignation de : (ouvrage, départ, appareil, etc. …) Date et heure de la demande : Signature : Attestation de déconsignation Le Chargé de Consignation, M. atteste avoir déconsigné : (ouvrage, départ, appareil, etc. …) Date et heure de validation Signature : uploads/Ingenierie_Lourd/ fiche-de-consignation.pdf