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CERTIFICAT DE CONFORMITÉ POUR UNE INSTALLATION INDIVIDUELLE DE GAZ - MODÈLE article de l ? arrêté du février N DESTINATAIRE DU CERTIFICAT Usager ou propriétaire QUALIFICATION DE L ? INSTALLATEUR Professionnel du Gaz PGI Q N DU CERTIFICAT QUALIGAZ HABITATION Réf interne -WOIPPY IDENTIFICATION DE L ? INSTALLATION DE GAZ IDENTITÉ ET COORDONNÉES DE L ? INSTALLATEUR Usager N ou si absent Lot Parcelle Réf cadastrale Rue RueVictorPoulain B? t Esc Ét Lgt n Code postal Ville Woippy ? Habitation individuelle ? Habitation collective Habitation neuve ère occupation ? Oui ? Non GOCEL RUE AUX SAUSSAIES DES DAMES MONTIGNY LES METZ SIRET Ref Qualigaz CAP A Responsable Gaz Mme M PETITJEANBERTRAND MODE D ? ALIMENTATION EN GAZ DE L ? INSTALLATION NATURE DES TRAVAUX OU OPÉRATIONS RÉALISÉS Nature du gaz ? Gaz naturel ? Propane ? Butane ? Autres Distributeur de gaz GRDF Numéro d ? identiication de l ? installation ? Réalisation d ? une installation neuve de gaz ? Modiication d ? une installation de gaz existante ? Remplacement d'appareil s ? Remise en sécurité d ? une installation de gaz suite à un accident ou une intoxication DESCRIPTION DES TRAVAUX RÉALISÉS SUR L ? INSTALLATION ET SON ENVIRONNEMENT Tuyauteries Appareils Installé Implantation Système d ? évacuation des produits de combustion Système Type Ventilations Oui Non Nature du matériau Longueur m Diamètre extérieur mm Pression de service mbar Type d ? assemblage Type d ? accessoire Appareils Type Puissance kW Individuel Collectif Conduit de fumée VMC Gaz Conduit sous pression Autres solutions Amenée d ? air Sortie d ? air OCA CHAUD X C Cuisine X Autres opérations réalisées ? Vériication de sécurité ? Remise en conformité des ventilations du local ? Autres GUIDES UTILISÉS ? Guides édités par le Centre National d ? expertise des Professionnels de l ? énergie Gaz CNPG ? Autres guides préciser éditeur référence et édition ATTESTATION DE L ? INSTALLATEUR L ? installateur identiié atteste que les travaux ou opérations qu ? il a réalisés et qui sont décrits ci-dessus sont conformes à l ? arrêté du février Date et signature Signature électronique Par LIONEL GOCEL Le à CADRE RÉSERVÉ À L ? ORGANISME DE CONTRÔLE Date et visa Visa électronique Par BENOIT CHRISTOPHE Le à CADRE RÉSERVÉ AU DISTRIBUTEUR Uniquement pour les installations neuves ou accident ou intoxication Date de la mise à disposition du gaz A Le Cachet nom et signature de représentant du distributeur ou de son mandataire à Les explications relatives aux renvoies igurent au verso Les mentions portées sur ce certiicat de conformité sont gérées par l ? organisme de contrôle en sa qualité de responsable de traitement des données au sens de la réglementation en vigueur Vous bénéiciez d ? un droit d ? accès à vos données pour leur modiication rectiication limitation portabilité ou efacement Pour toute demande adressez-vous à l ? organisme de contrôle Le présent certiicat de conformité peut être dématérialisé conformément à la réglementation en vigueur CNotice Modèle Le présent formulaire est