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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET ME

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postérieures Droites ou Voie d’abord de l’Oesophage Par Broussard Mathilde LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • Pr. O. ARMSTRONG • Dr. O. BARON • Pr. C. BEAUVILLAIN • Pr. P. COSTIOU • Pr. D. CROCHET • Pr. A. DE KERSAINT-GILLY • Dr. H. DESAL • Pr. B. DUPAS • Pr. Y. HELOURY • Pr. P.A. LEHUR • Pr. N. PASSUTI • Pr. R. ROBERT • Pr. D. RODAT • Dr VALETTE Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postérieures Droites ou Voie d’abord de l’Oesophage Par Broussard Mathilde LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • Pr. O. ARMSTRONG • Dr. O. BARON • Pr. C. BEAUVILLAIN • Pr. P. COSTIOU • Pr. D. CROCHET • Pr. A. DE KERSAINT-GILLY • Dr. H. DESAL • Pr. B. DUPAS • Pr. Y. HELOURY • Pr. P.A. LEHUR • Pr. N. PASSUTI • Pr. R. ROBERT • Pr. D. RODAT • Dr VALETTE Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Remerciements Je remercie particulièrement Monsieur le Professeur Joël Leborgne, qui m’a permis la réalisation de ce sujet de mémoire, pour ses conseils et sa disponibilité. Je remercie Monsieur le Professeur Jean-Michel Rogez, Monsieur le Professeur Roger Robert et Monsieur le Professeur Olivier Armstrong pour m’avoir transmis leur intérêt pour l’anatomie. Je remercie également Monsieur Stéphane Lagier et Monsieur Yvan Blin pour leur accompagnement et leurs conseils tout au long de l’année. Je remercie enfin mes camarades de mémoire pour leur présence et leur soutien. Table des matières I Introduction II Matériel et Méthodes 1. Matériel d’étude 2. Méthodes III Résultats 1. Plan musculaire superficiel 2. Plan musculaire profond 3. Plan des muscles intercostaux 4. Plan pulmonaire 5. Plan azygo-oesophagien IV Discussion V Bibliographie I INTRODUCTION La cage thoracique ostéo-cartilagineuse englobe et protège l’ensemble des viscères thoraciques : les poumons recouverts de leur plèvre situés en latéral, et le médiastin situé au milieu du thorax, comprenant le cœur et ses gros vaisseaux, l’arbre trachéo-bronchique et l’œsophage. Ainsi, pour avoir accès à l’œsophage, plusieurs plans musculaires, osseux et viscéraux doivent être franchis. La description des bases anatomiques des thoracotomies postérieures droites (ou voie d’abord de l’œsophage) va être envisagée à travers la technique de thoracotomie latérale sans section musculaire considérée comme une voie d’abord « standard » du thorax .Un rappel de l’anatomie descriptive de la paroi latérale du thorax et de l’anatomie topographique du 5ème espace intercostal servira de base à cette description. Nous envisagerons la description des bases anatomiques des thoracotomies postérieures droites plan par plan en identifiant les pédicules vasculaires, et aborderons les conséquences possibles de lésions des éléments nerveux de la paroi thoracique au cours de l’opération de thoracotomie latérale. II MATERIEL ET METHODES 2.1 Matériel d’étude Les dissections ont été réalisées sur trois sujets différents : - sujet 1 : masculin , 68 ans , formolé - sujet 2 : féminin , 97 ans , frais , avec injection des pédicules vasculaires - sujet 3 : féminin , 90 ans , frais , avec injection des pédicules vasculaires Plusieurs instruments ont été utilisés pour nos dissections : - des bistouris - des lames n :23 - des ciseaux à bouts mousses - des ciseaux à bouts pointus - des pinces à dissection - des écarteurs - les injections ont été réalisées au latex ,avec colorant rouge et acide acétique 2.2 Méthodes La première dissection a été réalisée par abord postéro-latéral. Les deux dernières dissections ont été réalisées par abord latéral ,véritable sujet de l’étude. Position du sujet opératoire / de dissection : Dans les thoracotomies latérales sans section musculaire, le tronc est légèrement incliné en arrière pour pouvoir repousser la racine de l’épaule vers le haut et l’arrière, donnant ainsi un jour important sur le cône musculaire dorso-pectoral, et permettant d’orienter les fibres du serratus antérieur parallèlement aux espaces intercostaux. Le membre supérieur du côté de l’incision est placé dans une position à mi-distance entre abduction (110°) et antépulsion (110°). Pendant la dissection, il sera maintenu ainsi par un système de cordage. Procédures : Une incision cutanée presque horizontale de la paroi thoracique latérale est pratiquée parallèlement au bord supérieur de la 6ème côte. L’incision est centrée sur le 5ème espace intercostal s’étendant de la pointe de la scapula au mamelon. On a ainsi accès aux plans musculaires de la paroi thoracique. Le bord antérieur du latissimus dorsi est libéré sur une distance de 4-5 cm, sa face profonde est séparée du muscle serratus antérieur par la dissection, pour permettre l’identification du nerf long thoracique. Celui-ci descend verticalement le long de la surface du serratus antérieur. Ainsi la pénétration dans l’espace inter serrato-thoracique peut être réalisée entre deux digitations du serratus antérieur. Un rétracteur long et carré peut être glissé dans la partie postérieure de cet espace pour protéger le nerf long thoracique et repousser en bloc le latissimus dorsi, le serratus antérieur et la scapula. Cela permet ainsi une exposition correcte de la région costo-intercostale. Pour les sujets frais, l’injection des pédicules artériels de la paroi thoracique, à partir de l’artère subclavière droite, permet la mise en évidence de la vascularisation de cette région. L’espace intercostal est ouvert du col de la côte en arrière jusqu’au cartilage costal (qui est préservé) en avant. Le bistouri est utilisé au contact du bord supérieur de la 6ème côte pour détacher les muscles intercostaux. Lors des dissections, nous avons réséqué plusieurs côtes, dont la 5ème, afin d’avoir une plus large exposition de la cavité pleurale. Le poumon a également été réséqué en fin de dissection pour une meilleure visualisation des éléments intra-thoraciques. III RESULTATS DES DISSECTIONS 3.1 Plan musculaire superficiel 3.11 Muscles : -de la paroi thoracique postérieure La couche des muscles superficiels postérieurs comprend le trapèze et le latissimus dorsi. Le Trapèze : Ce muscle plat ressemble à un triangle dont la base correspondrait à la ligne des processus épineux des vertèbres thoraciques et l’apex à la pointe de l’acromion. Les fibres les plus inférieures près de la marge inféro-latérale du muscle sont partiellement sectionnées dans les thoracotomies postéro-latérales. Au contraire, le trapèze n’est pas exposé dans les thoracotomies latérales sans section musculaire. Le Latissimus Dorsi (ou Grand Dorsal) : Ce muscle épais et plat est aussi de forme triangulaire. La base de ce triangle correspond à la ligne des processus épineux (processus épineux de Th 10, des vertèbres lombaires, jusqu’à la crête du sacrum), tandis que l’apex investit la région axillaire (crête du tubercule minor). Ce muscle s’étend vers le haut et l’avant, de la région thoraco-lombaire jusqu’à l’humérus. Par son trajet, il recouvre les lombes, la surface postérieure des côtes et une part du segment latéral des côtes. Le bord postéro-supérieur de ce muscle est horizontal tandis que son bord antéro-inférieur, palpable sous la peau , est orienté vers le haut et l’avant. Ce muscle recouvre entièrement la couche musculaire profonde du mur thoracique postérieur. Trapèze et Latissimus dorsi trapèze latissimus dorsi ligne des épineuses scapula région axillaire rhomboïde Haut Droite -de la paroi thoracique antérieure La paroi thoracique antérieure, formée par le plateau sterno-chondral et la région mammaire, est recouverte par les muscles pectoraux. Le Pectoralis Major ( ou Grand Pectoral) : Les fibres charnues du faisceau moyen du pectoralis major s’étendent des articulations sterno-costales et du bord latéral du sternum jusqu’à la crête du tubercule major de l’humérus. Ce muscle a des attaches très fines : il ne pose ainsi pas de problème s’il doit être détaché lors d’une thoracotomie passant par le 5ème espace intercostal. En position anatomique, le bord antérieur du pectoralis major forme une crête plus ou moins marquée, facilement identifiable, oblique vers le bas et le dedans, de l’apex axillaire à la région mammaire. 3.12 Vascularisation Le pédicule principal du grand dorsal est représenté par l’artère et la veine thoraco- dorsales. Le pédicule naît au niveau de l’axe axillaire. L’artère thoraco-dorsale est l’une des deux branches terminales de l’artère scapulaire inférieure. Les veines de drainage se calquent sur le modèle artériel. Après avoir croisé la face profonde de l’extrémité humérale du muscle, le pédicule chemine à sa face profonde, très près de son bord antérieur. Branche superficielle de l’artère thoraco-dorsale Sur cette photo, on peut voir une branche de l’artère thoraco-dorsale innervant la face superficielle du grand dorsal. branche superficielle de l’artère thoraco- dorsale grand dorsal serratus antérieur 5ème côte Haut Avant Vascularisation et Innervation du grand dorsal grand dorsal serratus antérieur artère scapulaire inférieure artère thoraco- dorsale uploads/Ingenierie_Lourd/ les-bases-anatomiques-des-thoracotomies-posterieures-droites-ou-voie-d-x27-abord-de-l-x27-oesophage.pdf