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F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://

F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 1 / 29 F2-IMAGERIE THORACIQUE Olivier TOUBAS, Sandra DURY, François LEBARGY, Boris MELLONI, Jacques MONTEIL De nombreuses techniques d’imagerie s’offrent au praticien pour étudier le thorax. Certaines sont irradiantes, d’autres coûteuses, toutes ont leurs limites. Il est donc capital d’adapter la demande à la situation clinique et d’informer clairement le radiologue : antécédents, histoire clinique actuelle, dossier antérieur d’imagerie. Techniques d’imagerie thoracique la radiographie standard l’échographie la tomodensitométrie l'imagerie par résonance magnétique la scintigraphie ventilation-perfusion l’artériographie bronchique la Tomographie par émission de positon TEP Scann F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 2 / 29 I - Radiographie standard Parmi les techniques citées, la radiographie standard est la plus ancienne (un siècle). Peu coûteuse, peu irradiante, disponible en urgence, reproductible, elle donne en quelques minutes une vision globale de la cage thoracique et de son contenu : le poumon et ses enveloppes (plèvre), le médiastin (cœur, vaisseaux, ganglions). En revanche, il s’agit d’une imagerie par projection dont l’interprétation est parfois délicate : elle doit donc répondre à des critères de qualité stricts et à une analyse précise s’appuyant sur des signes (sémiologie). a - Principes Il repose sur l’absorption d’un rayonnement photonique émis par un tube à rayons X. Le contraste observé sur les clichés est dû à une absorption du rayonnement qui varie selon les tissus traversés. Sur le film, moins l'absorption du rayonnement est importante, plus le film est impressionné et sombre. Il existe quatre densités radiologiques : calcaire (os), liquide (tissus mous, sang, gros vaisseaux, cœur…), graisseuse, aérique. Ainsi, sur un cliché thoracique, l’opacité du sang, des muscles, du cœur est identique à celle de l’eau. L’opacité des côtes est celle du calcium, l’opacité des poumons est celle de l’air et la "trame pulmonaire" correspond aux vaisseaux qui, remplis de sang, ont une densité liquidienne. Les densités radiologiques air os peau, tissu mou graisse F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 3 / 29 Ö Le signe de la silhouette Quand deux structures anatomiques de même densité sont en contact, leur surface de séparation disparaît. Ainsi, une pneumonie (densité hydrique) en contact avec le bord du cœur qui a la même densité, efface le bord du cœur. A l’inverse, si deux structures de même densité se projettent l’une sur l’autre dans des plans différents, elles conservent leur silhouette propre. Par exemple, l’aorte descendante reste visible dans son trajet rétrocardiaque. Ce signe est d’une grande valeur pour localiser une opacité par rapport à une structure anatomique dont le siège est connu. L'image conserve son contour ; elle n'est pas dans le plan du cœur. L'image perd son contour ; elle est dans le plan du cœur donc antérieure dans le lobe moyen. Opacité effaçant le bord droit du cœur, située dans le lobe moyen. Opacité conservant son contour donc en arrière du cœur, dans le lobe inférieur comme le confirme le cliché de profil. F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 4 / 29 b - Techniques : Incidences radiologiques du thorax Ö Radiographie du thorax de face C’est l’incidence la plus souvent effectuée. Le cliché est réalisé : debout, faisceau de rayons X postéro-antérieur, la face antérieure du thorax contre la plaque, les omoplates sont dégagées, le cliché est réalisé en apnée et inspiration profonde. Ö Critères de qualité du cliché thoracique debout de face Tout le thorax est sur le film. Inspiration correcte : les 6 espaces intercostaux antérieurs apparaissent au-dessus du diaphragme. Symétrie : les extrémités internes de clavicule sont à égales distances des épineuses. Pénétration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4. Dégagement des omoplates. Thorax de face omoplate arc postérieur de côte arc antérieur de côte poche à air gastrique ombre mammaire coupole diaphragmatique Sinus costo-diaphragmatique F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 5 / 29 Ö Radiographie du thorax de profil Elle est réalisée : debout, en apnée inspiration profonde, bras en avant, côté gauche contre la plaque pour diminuer l'agrandissement du cœur. Cliché en expiration Cliché en inspiration Critères de symétrie extrémités internes des clavicules ligne des apophyses épineuses Thorax de profil gauche sternum coeur coupoles diaphragmatiques lignes des omoplates rachis F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 6 / 29 Ö Décubitus ou position assise Ce cliché n’est réalisé que si la station verticale est impossible. Le faisceau de rayons X est antéro-postérieur. Il agrandit la silhouette cardiaque (fausse cardiomégalie), entraîne une ascension des coupoles, une disparition de la poche à air gastrique. Ö La radiographie de face en expiration est utile pour rechercher un pneumothorax minime. Ö La radiographie du gril costal Celle-ci est réalisée avec des constantes (kilovoltage) adaptées à l’étude osseuse. Le gril costal est radiographié selon des incidences de face et obliques. c - Radioanatomie pulmonaire CLICHE DE FACE Ö La paroi La peau, le tissu sous-cutané, les seins sont parfois sources d’images anormales qu’il faut apprendre à reconnaître : fausse image nodulaire créée par le mamelon, asymétrie de transparence après mammectomie, pli cutané chez le vieillard. Le squelette peut créer des images particulières : pectus excavatum, scoliose, calcifications des cartilages costaux, bifidités costales, … Les coupoles diaphragmatiques sont arrondies, concaves en bas. La droite est souvent plus haute que la gauche. Leur aplatissement est le témoin d’une distension thoracique (emphysème). La poche à air gastrique est située sous la coupole gauche à une distance inférieure à 1,5 cm. Cliché couché Cliché debout F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 7 / 29 Ö La plèvre Les culs de sac costo-diaphragmatiques sont pointus. La petite scissure, séparant à droite le lobe supérieur du lobe moyen, est visible chez 90 % des sujets (ligne horizontale tendue du hile droit vers la paroi). Parfois, une scissure accessoire est visible à la partie supérieure du champ pulmonaire droit, séparant un lobe azygos. Ö Le parenchyme pulmonaire La trame pulmonaire est créée par les vaisseaux pulmonaires ; les bronches de petit calibre remplies d’air ont des parois trop fines pour être visibles ; seules les bronches souches et quelques bronches segmentaires de direction antéro- postérieure proches des hiles sont visibles, accompagnées de l’artère satellite de même calibre (image en jumelle). Lobe et scissure azygos scissure azygos lobe azygos lobe azygos scissure azygos clarté trachéale artère pulmonaire bronche bronche souche gauche bronche souche droite F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 8 / 29 Ö Les hiles Leur position doit être vérifiée systématiquement. Le hile gauche est plus haut que le hile droit. Rarement les deux hiles sont au même niveau. Le déplacement des hiles traduit une pathologie sous-jacente (atélectasie). Ö Le médiastin A droite, le bord du médiastin A gauche, le bord du médiastin est veineux : est artériel : Ö Les lignes de réflexion pleurale, ou lignes médiastinales sont inconstamment visibles : para vertébrales, surtout gauche, para aortique gauche : prolonge le bouton aortique et le bord gauche de l’aorte thoracique descendante verticale, légèrement oblique en bas et en dedans, Les hiles Contours du médiastin hile droit hile gauche artère sous-clavière gauche arc supérieur (bouton aortique) arc moyen : infundibulum artériel pulmonaire et auricule gauche arc inférieur, convexe : bord gauche du ventricule gauche arc inférieur, convexe : oreillette droite qui déborde légèrement le rachis arc supérieur droit : tronc veineux brachio-céphalique arc moyen : veine cave supérieure F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 9 / 29 la ligne para azygo-oesophagienne, la bande trachéale droite. Lignes médiastinales ligne para azygo- oesophagienne ligne para-aortique gauche crosse de l'azygos bande trachéale F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 10 / 29 CLICHE DE PROFIL Ö Les côtes Sur un profil gauche, le côté gauche est contre la plaque : cela diminue l'agrandissement du cœur et majore l'agrandissement des côtes droites ; c'est le signe des grosses côtes droites qui permet de les identifier et ainsi de reconnaître le cul de sac postérieur droit et la coupole droite. Ö Le sternum Bien visible sur ce cliché, il peut présenter des déformations en carène ou au contraire en pectus excavatum. Ö Le rachis dorsal Les vertèbres sont bien visibles du segment moyen au segment inférieur avec un signe important à noter : la clarté croissante des corps vertébraux de haut en bas, la disparition de ce signe traduisant une anomalie para vertébrale ou lobaire inférieure. espace clair rétrosternal coupole diaphragmatique droite espace clair rétrocardiaque coupole diaphragmatique gauche Cul de sac costodiaphragmatique droit F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 11 / 29 Ö Les scissures Les sommets des grandes scissures sont situés en T3 uploads/Ingenierie_Lourd/ f2-imagerie-thoracique.pdf