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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUP

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE MOULOUD MAMMERI DE TIZI-OUZOU Imprimé 12/2019 Demande d’inscription à second diplôme Nom : …………………………………….. Prénom : ……………………………………….. Date de naissance : ……………………. Lieu de naissance : …………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Tel : .......................................... e-mail : ........................................................... Série du Baccalauréat : ………………………….. … Année d’obtention : ……………… Wilaya d’obtention : …………………… Matricule du bac : ……………………………... Résultat à l’examen du baccalauréat : Matière Moyenne générale Math Physique Français Anglais Résultat au bac Dernier diplôme universitaire obtenu avec le baccalauréat cité ci-dessus : Intitulé du diplôme : ………………………………………………………………………… Date d’obtention : ……………… Etablissement : ………………………………………. Inscription demandée : .................................................................................................. Motif de demande d’inscription : ................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Date et signature de l’intéressé : …………………… Avis du chef de département Avis du doyen de la faculté Avis du vice recteur de l’université Joindre : Copie du relevé de notes du bac Copie du dernier diplôme universitaire Déclaration des baccalauréats obtenus et des études poursuivies (Imprimé 01/2014) Justificatif de résidence dans une wilaya autorisée pour la filière d’inscription si le baccalauréat est obtenu dans une wilaya non autorisée Et tout document jugé utile uploads/Litterature/ 12-demande-d-inscription-a-un-second-diplome.pdf