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I- DEFINITION : O Le cancer du cardia est défini comme étant un adénocarcinome

I- DEFINITION : O Le cancer du cardia est défini comme étant un adénocarcinome de la jonction œsogastrique pouvant s’étendre vers l’œsophage et/ou vers l’estomac proximal. O Les cancers à extension œsophagienne prédominante peuvent être assimilés aux adénocarcinomes du bas œsophage. O Les cancers s'étendant à la grosse tubérosité se traitent comme des cancers du corps gastrique. O Le cancer du cardia a été souvent confondu et étudié, soit avec les cancers de l’œsophage, soit avec les cancers de l’estomac, posant un problème de sa propre identité. O Les arguments qui ont permis d’autonomiser le cancer du cardia sont :  Epidémiologiques : La fréquence du cancer du cardia est en augmentation constante alors que celle de l’estomac est en nette régression. L’âge de survenue du cancer du cardia est plus bas que celui de l’estomac.  Etiopathogéniques : L’endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett est un facteur prédisposant spécifique au cancer du cardia, alors qu’il est absent dans le cancer de l’estomac.  Pronostiques : De plus mauvais pronostic que celui de l’estomac, dû au retard diagnostique est au caractère très lymphophile du cancer. II- RAPPEL ANATOMIQUE : O La définition de la J.O.G. (jonction œsogastrique) et du cardia est variable selon le type d’approche utilisée qu’il soit anatomique, endoscopique ou histologique. O La JOG anatomique :  Anatomie descriptive : Elle se définit par le lieu où l’œsophage de forme tubulaire rejoint l’estomac de type sacculiforme. Elle correspond à la partie la plus basse du sphincter inférieur de l’œsophage.  Anatomie chirurgicale : La jonction œsogastrique (cardia) est la région anatomique située à la jonction de l’œsophage et de l’estomac, qui s’étend de la ligne Z à l’orifice gastrique supérieur.  Sa muqueuse est de type glandulaire et, donc, un cancer du cardia est par définition un adénocarcinome.  La ligne Z est habituellement festonnée et située environ 1cm au-dessus de l’orifice gastrique supérieur.  En l’absence de malposition cardio-tubérositaire et à fortiori de hernie hiatale, la jonction œsogastrique est située dans l’abdomen à hauteur de la vertèbre T11, environ 3 à 4 cm en-dessous du bord antérieur de l’orifice hiatal du diaphragme (situé à hauteur de T10) et 3 cm au-dessus de l’orifice du tronc cœliaque (située à hauteur de T12). La jonction œsogastrique répond :  en arrière aux piliers du diaphragme (ce qui explique la fréquence de leur envahissement par la tumeur),  à gauche au bord droit de la grosse tubérosité,  à droite à la pars condensa du petit épiploon,  en avant au lobe hépatique gauche. La JOG est recouverte de péritoine principalement sur toute son hémi-circonférence antérieure mais aussi à sa partie postérieure et gauche, ce qui explique que des lésions de carcinose péritonéale ne puissent être présentes que dans l’arrière cavité des épiploons. O La JOG endoscopique :  C’est la partie la plus proximale des plis gastriques.  Elle correspond à une ligne circonférentielle d’aspect dentelé appelée ligne Z. O La JOG histologique :  C’est la transition entre l’épithélium malpighien non kératinisé de l’œsophage à l’épithélium cylindrique gastrique.  Cette jonction épithéliale est le plus souvent située entre 0.5 cm et 2.5 cm au-dessus de la jonction anatomique. III- EPIDEMIOLOGIE : 1- Epidémiologie descriptive : O Age et sexe :  L’âge moyen de survenu du cancer du cardia est > 60 ans.  Age : entre 55 et 65 ans.  La prédominance masculine est très prononcée. Sex-ratio : 5,7 à 6 ∕ 1. O L’incidence :  Augmentation de l’incidence du cancer du cardia développé sur œsophage de Barrett. 2- Epidémiologie causale : O L’œsophage de Barrett :  C’est le facteur prédisposant le plus important.  Il s’agit d’une métaplasie épithéliale définie par le remplacement de la muqueuse malpighienne de l’œsophage distal par une muqueuse glandulaire.  Cette métaplasie, généralement acquise, résulte de l’agression de la muqueuse du bas œsophage par un reflux gastro-œsophagien chronique.  Métaplasie intestinale  dysplasie d’abord modérée puis sévère  cancer in-situ  cancer invasif.  Certains auteurs trouvent justifiée la surveillance systématique au long cours des endobrachyœsophage pour détecter une éventuelle dysplasie ou cancer au début. IV- ETIOPATHOGENIE : O Hélicobacter pylori :  Pour le cancer de l’estomac non cardial, l’infection à Hélicobacter pylori (HP) est un facteur de risque démontré.  Pour le cancer du cardia, l’infection à HP n’est pas un facteur de risque.  Au contraire, certaines études concluent à un effet protecteur de l’infection à HP pour le cancer du cardia. O Le reflux acide gastro-œsophagien. O Hernie hiatale. O Endobrachyœsophage (œsophage de Barrett). O Indice de masse corporel (obésité, surcharge pondérale).  Le risque était d’autant plus accru que les patients étaient plus jeunes (moins de 50 ans). O Conduite alimentaire :  Augmentation du risque d’adénocarcinome de l’œsophage en cas de régime hypercalorique, riche en graisse, pauvre en fruits et légumes frais, vitamine C et fibres alimentaires. O Tabac et alcool. O Prédisposition familiale :  Il existe une prédisposition génétique au RGO dans les familles de malades présentant un ADK de l’œsophage ou du cardia. V- ANATOMOPATHOLOGIE : A- Classification de Siewert et Holscher des tumeurs de la JOG (jonction œsogastrique) (1987) : O Classification anatomique subdivisant les adénocarcinomes dont l’épicentre est situé entre 5 cm au-dessus et 5 cm au-dessous de la JOG en 03 catégories :  Les adénocarcinomes type I : L’épicentre est situé entre 1 et 5 cm au-dessus de la JOG anatomique, correspondant aux adénocarcinomes développés sur endobrachyœsophage.  Les adénocarcinomes type II : L’épicentre est situé entre 1 cm au-dessus et 2 cm au-dessous de la JOG anatomique, correspondant aux vrais adénocarcinomes du cardia.  Les adénocarcinomes type III : L’épicentre est situé entre 2 et 5 cm sous la JOG anatomique, correspondant à des tumeurs de la région sous-cardiale propagés au cardia. B- Macroscopie : O Classification de Borrmann :  Type I : tumeur bien circonscrite polypoïde, protruse dans la lumière.  Type II : tumeur polypoïde de forme irrégulière avec des zones d’ulcération (excavée).  Type III : tumeur ulcérée et infiltrante.  Type IV : tumeur infiltrante avec épaississement diffus menant dans les formes étendues à la linite plastique. O Il existe une certaine corrélation entre l’aspect macroscopique et l’aspect histologique microscopique des lésions :  Les cancers polypoïdes sont le plus souvent bien ou moyennement différenciées.  Les cancers diffus ou infiltrants sont habituellement peu différenciés. C- Microscopie : O Le cancer du cardia est un adénocarcinome lieberkuhnien plus ou moins bien différencié. O Grade : tumeur bien, moyennement ou peu différenciée. O Classification de l’OMS :  C’est la plus largement et fréquemment employée.  Elle distingue 04 types : Adénocarcinome papillaire. +++ Adénocarcinome tubuleux. +++ Adénocarcinome mucineux. Carcinome à cellules en « bague à chatons » ou carcinome à cellules indépendantes (donnant le type IV de Borrmann). O Classification de Lauren :  Elle classe les tumeurs en 02 types : Le type intestinal. Le type diffus.  Type mixte : comportant les 02 types (intestinal et diffus) de manière équivalente.  Les carcinomes indéterminés : carcinomes trop indifféenciés. D- Lésions précancéreuses : O Endobrachyœsophage (EBO) ou œsophage de Barrett. O Métaplasie intestinale en muqueuse cardiale. O Lésions de dysplasie. E- Extension tumorale : O L’adénocarcinome du cardia a :  une extension bidirectionnelle au sein de la paroi digestive sur l’œsophage et sur l’estomac ;  une extension lymphatique très précoce ;  une propagation lymphatique bidirectionnelle vers le médiastin et l’abdomen. O Ce cancer semble avoir un pronostic après résection meilleur que celui du cancer épidermoïde de l’œsophage. Ceci est probablement lié à :  Un meilleur terrain : moins altéré par les conséquences de l’alcoolo-tabagisme.  Une mortalité opératoire plus faible.  Une chirurgie plus radicale du fait de la localisation tumorale permettant plus facilement d’obtenir des marges latérales saines. O Extension locale :  Elle se fait par contigüité. O Extension régionale :  Elle se fait au diaphragme, à la plèvre et au péricarde.  Elle se fait aussi également à la rate et à la queue du pancréas. O Extension générale :  Se fait sous forme de métastases hépatiques essentiellement mais tardives. O Extension lymphatique :  Le drainage lymphatique intra-pariétal : Le drainage lymphatique se fait à partir d’un réseau sous-muqueux et d’un réseau sous-séreux aboutissant à des collecteurs qui gagnent ensuite les chaînes ganglionnaires lymphatiques proprement dites. Au niveau de l’œsophage :  Le cheminement sous-muqueux et sous-séreux peut se faire sur des longues distances et le courant lymphatique peut émerger loin du cardia. Des relais ganglionnaires peuvent ainsi être sautés (« skip metastases).  90 % des cancers du cardia ont une propagation intrapariétale au niveau de l’œsophage.  Cette propagation, qui est essentiellement sous-muqueuse, peut se faire de manière continue du bas vers le haut, mais aussi de manière discontinue (en « saut de puce ») et sur une distance importante.  Cette extension lymphatique intramurale œsophagienne a des conséquences directes sur la technique opératoire (œsogastrectomie).  Une uploads/Litterature/ cancer-du-cardia-dems.pdf