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AG2R LA MONDIALE 154 rue Anatole France 92599 LEVALLOIS PERRET CEDEX CRC Accuei

AG2R LA MONDIALE 154 rue Anatole France 92599 LEVALLOIS PERRET CEDEX CRC Accueil 01041700010C152922541^ CRCPP SERVICE INTERLOCUTION M. BRIDJA ABDELKADER Tél. : 01 71 72 50 50 RUE RADOUANE N 102 20 RAS EL AIN 32000 EL BAYADH ALGERIE Concerne : : Demande de réversion Paris, le 08 septembre 2020 Madame, Monsieur, Vous nous sollicitez pour le versement de votre pension de réversion. Nous vous adressons le formulaire à compléter pour la constitution de votre dossier. Nous vous remercions de nous adresser ce formulaire dûment complété, accompagné du présent courrier et des pièces demandées. Afin d'obtenir de plus amples informations sur la pension de réversion de la retraite complémentaire, vous pouvez consulter le site internet de notre groupe de protection sociale : www.ag2rlamondiale.fr Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, Nous vous prions d'agréer,Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération distinguée. Votre conseiller retraite Page 1/5 GIE AG2R RÉUNICA, membre d'AG2R LA MONDIALE - GIE agissant pour le compte d'institutionsde retraite complémentaireAgirc-Arrco, d'institutionsde prévoyance, de mutuelles, d'unions de mutuelles et de société d'assurances- Siège social : 14 - 16 Boulevard Malesherbes - 75379 Paris cedex 08 - 801 947 052 RCS Paris - www.ag2rlamondiale.fr BUR0375 Réversion Demande de réversion de retraite complémentaire Cochez la case correspondant à votre situation ¨ VEUVE OU VEUF NON REMARIÉ ¨EX-CONJOINTDIVORCÉ NON REMARIÉ ¨ ORPHELIN DE PÈRE ET DE MÈRE Votre identité (Ecrire en lettres majuscules et en noir) NOM DE NAISSANCE PRÉNOMS (souligner le prénom courant) NOM DU MARI (s'il y a lieu) NOM D'USAGE AUTHENTIFIÉ (s'il y a lieu) DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année LIEU DE NAISSANCE N° DE SÉCURITÉ SOCIALE clé Si le n° de Sécurité sociale est incomplet, précisez la commune de naissance, le département, le pays Autre Régime (Mutualité Sociale Agricole, Mines, Monaco, Andorre) N° ÊTES-VOUS INVALIDE ? Oui Non Votre adresse Code postal Ville Pays Tél. Adresse électronique (courriel) Tél. Identité du salarié décédé NOM DE NAISSANCE PRÉNOMS (souligner le prénom courant) NOM DU MARI (s'il y a lieu) NOM D'USAGE AUTHENTIFIÉ (s'il y a lieu) DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année LIEU DE NAISSANCE DATE DU DÉCÈS Jour Mois Année N° DE SÉCURITÉ SOCIALE clé Autre Régime (Mutualité Sociale Agricole, Mines, Monaco, Andorre) N° ÉTAIT-ILRETRAITÉ ? Oui Non A-T-IL COTISÉ AU RÉGIME DE RETRAITE DES CADRES AGIRC AU COURS DE SA CARRIÈRE ? Oui Non ) ( 1 1 1 0 2 Enfants Mentionnez tous les enfants dont la filiation est légalement établie (par l'effet de la loi, par la reconnaissance volontaire, par la possession d'état, par jugement), les enfants adoptés, les enfants recueillis, ainsi que ceux élevés par vous-même ou par le salarié décédé.Précisez dans la colonne "situation", s'ils sontétudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés ou percevant des allocations d'insertion, invalides ou handicapés. ENFANTS DU SALARIÉ DÉCÉDÉ NOM DE NAISSANCE PRÉNOM DATE SITUATION DATE DE DÉCÈS DE NAISSANCE (éventuellement) ENFANTS À VOTRE CHARGE SANS LIEN DE PARENTÉ AVEC LE SALARIÉ DÉCÉDÉ NOM DE NAISSANCE PRÉNOM DATE SITUATION DATE DE DÉCÈS DE NAISSANCE (éventuellement) Procuration et attestation 1) J'autorise expressément l'AGIRC et l'ARRCO à se procurer directement auprès de tous organismes, par les moyens appropriés, les éléments d'information qui sont de nature à me permettre de faire valoir l'ensemble de mes droits dans les meilleurs délais. n Votre accord nous permet notamment de demander directement au régime vieillesse le relevé de situation du salarié décédé. Si vous préférez faire vous-même les démarches administratives nécessaires, rayez le paragraphe 1) ci-dessus. 2) J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Je m'engage à signaler toute modification des informations indiquées ci-dessus. 3) Je m'engage à signaler à mes caisses de retraite tout remariage ; l'allocation de réversion étant définitivement supprimée en cas de remariage, les sommes qui me seraient indûment versées devront être remboursées. Pour les personnes sous tutelle uniquement : REPRÉSENTANT LÉGAL DU BÉNÉFICIAIRE NOM : ......................................................................PRÉNOM : .............................................. ADRESSE : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Joindre un justificatif de votre qualité de représentant légal. d d i n . 1 1 Date ................................................................................S . ignature t p e La lo i n ° 78 -1 7 d u 6 ja n v ie r 19 78 , r e la t i ve à l ' in fo rm a t iq ue , au x f i ch ie r s e t au x l ib e r té s , s 'a pp l iq ue au x r ép on se s fa i te s da n s ce t im p r im é ; e l le vo u s s ga r an t i t un d ro i t d 'a cc ès e t de r e c t i f i ca t io n po u r le s do nn é es vo u s co n ce r na n t . La lo i r en d p a ss ib le d 'a me nd e e t d 'e mp r i so nn em en t qu i co nq ue se n o r en d co up ab le de fa u s se dé c la r a t io n ( a r t ic le s 43 3 - 19 e t 44 1 - 7 du C od e pé na l ) . i r s e v e r e d e d n a m e d 8 5 1 0 : E / M O A P Listedesdocuments à joindre à votredemande de réversion Pour les documents à joindre nous vous demandons de: - nous adresser des photocopies en noir et blanc de (conjoint ou ex-conjoint) bonne qualité - ne pas scotcher, ni les agrapher - ne pas les surligner en couleur 1 - Votre situation personnelle Joindre une photocopie : n de votre carte d'identité ou de votre passeport en cours de validité, Joindre également : n un extrait de votre acte de naissance avec toutes les mentions marginales, n un extrait de l'acte de naissance avec toutes les mentions marginales de l'ancien salarié. n un acte de décès. Si vous êtes invalide ou retraité d'un régime de Sécurité sociale : n joindre la notification d'attribution de votre pension. 2 - Situation des enfants Joindre une photocopie de votre livret de famille ou, à défaut : n pour les enfants dont la filiation est légalement établie (par l'effet de la loi, par la reconnaissance volontaire, par la possession d'état, par jugement) et les enfants adoptés : une copie intégrale de leur acte de naissance ou extrait avec filiation, n pour les enfants dont vous (ou le conjoint décédé) êtes le tuteur : une copie intégrale de leur acte de naissance ou extrait avec filiation et la copie de la délibération du Conseil de famille, n pour les enfants élevés dont vous (ou le conjoint décédé) n'êtes ni le parent ni le tuteur : des justificatifs particuliers vous seront demandés. Dans tous les cas, joindre également pour les enfants de 18 à 25 ans, la photocopie : n du certificat de scolarité ou d'apprentissage, n de l'attestation d'inscription à Pôle Emploi et déclaration sur l'honneur de non indemnisation, n du titre de pension ou carte d'invalidité ou notification de la Cotorep ou de la CDAPH (Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées). 3 - Moyen de paiement Votre allocation de réversion de retraite complémentaire sera versée sur un compte bancaire ou sur un livret d'épargne. Fournir le relevé d'identité bancaire ou de caisse d'épargne du compte que vous avez choisi. 4 - Autres justificatifs ( uniquement si la retraite n'était pas déjà versée ) A joindre pour justifier de périodes d'activité, de chômage, de maladie... qui ne seraient pas mentionnées dans la reconstitution de carrière à valider que vous recevrez. n Périodes d'activité salariée : certificats de travail, à défaut bulletins de salaire, contrat de travail, lettre d'embauche... n Périodes de maladie, maternité : attestation d'indemnisation délivrée par la sécurité sociale d d n Périodes d'invalidité : notification délivrée par la sécurité sociale i n . n 1 Période de chômage : attestation de Pôle Emploi (il s'agit du document délivré chaque année en vue d'établir la 1 t p déclaration fiscale) e s n n Périodes militaires (uniquement si votre activité salariée a été interrompue par le service militaire) : livret militaire, i o s r à défaut état signalétique et des services. e v La lo i n ° 78 -1 7 d u 6 ja n v ie r 19 78 , r e la t i ve à l ' in fo rm a t iq ue , au x f i ch ie r s e t au x l ib e r té s , s 'a pp l iq ue au x r ép on se s fa i te s da n s ce t im p r im é ; e l le vo u s e r ga r an t i uploads/Litterature/ cvg149342167-envoi-formulaire-reversion-pdf.pdf