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UNIVERSITÉ DE LOMÉ DIRECTION DES AFFAIRES ACADÉMIQUES FICHE D'INSCRIPTION ET DE

UNIVERSITÉ DE LOMÉ DIRECTION DES AFFAIRES ACADÉMIQUES FICHE D'INSCRIPTION ET DE LA SCOLARITÉ (DAAS) BP : 1515 Lomé - Tel. : (228) 22254844 Rendez-vous: Fax : (228) 22 25 87 84 Télex : 5258 ULTO LOMÉ-TOGO Lieu: _________ e-mail : daas-ul@univ-lome.tg Numéro de Carte: Numéro de Table: 22500 IDENTITÉ Nom: DOSSOU Prénoms: Amélé Viviane Date de naissance: 06/06/1997 Lieu de naissance: Mamissi Pays: TOGO Nationalité: TOGOLAIS Ethnie*: OUATCHI Préfecture*: VO Sexe: F Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille: Adresse: 99725323 BP**: Ville: LOME Pays: TOGO Tél.: 99444832 Prof. Père: Pas de profession Prof. Mère: Pas de profession Nombre Frères+Soeurs: 4 Boursier(e): Non Organisme: Début de la bourse: 0 0 0 0 0 0 0 0 Religion***: Autre Salarié(e): Non Profession: Pas de profession * Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N): Année: 2015 Mention: Assez bien Série: A4 Numéro de Table: 22500 Pays: TOGO Titre admis en équivalence: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Examen d'entrée (Etablissement): ____________________________________________________________________ Date: INSCRIPTIONS Année Académique: 2015-2016 Droits d'inscription: 5 000 DOMAINE: Lettres, Langues et Arts Montant Crédits: 15 000 Etablissement: FACULTE DES LETTRES ET SCIENCES HUMAINES Mutuelle: 1 000 Parcours: Frais pédagogique: 1 000 Grade: Licence Etude de dossier: 1 000 Mention: Anglais TOTAL A PAYER: 23 000 Spécialité: - N° Enreg.: 438123CN-411201 Semestre: Harmattan Mousson Date: 01/10/2015 Cachet et Signature: QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année. PARCOURS Nombre de crédits ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés Engagement Individuel Je soussignée Mme/Mlle. DOSSOU Amélé Viviane étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson Licence en Anglais [FLESH], Lettres, Langues et Arts m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant. En particulier, je m'engage: 1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des insatallations mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus; 2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation; 3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus. Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi. En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit. Lomé, le _________________________________________________ Signature (Précédée de la mention "Lu et approuvé") NB: Les étudiants qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé. FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________ SIGNATURE uploads/Litterature/ viviane-1.pdf