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Tumeurs bénignes du nez et des sinus. Le papillome inversé nasosinusien P. Bonﬁ

Tumeurs bénignes du nez et des sinus. Le papillome inversé nasosinusien P. Bonﬁls Les tumeurs bénignes des cavités nasales et sinusiennes ont la particularité de présenter une extrême diversité anatomopathologique tandis que la présentation clinique est souvent plus monomorphe. Elles sont dominées en fréquence par le papillome inversé. Cliniquement, les tumeurs bénignes nasosinusiennes peuvent se révéler soit par la présence de signes rhinologiques, soit par des signes témoignant d’une extension de la tumeur aux os de la face générant ainsi une déformation faciale, soit par des signes témoignant d’une extension extrasinusienne (orbitaire, méningée). Les deux examens complémentaires les plus utiles sont l’examen tomodensitométrique et l’examen par résonance magnétique qui apportent des résultats complémentaires aﬁn de caractériser la tumeur et l’inﬂammation qu’elle génère, et d’étudier les extensions tumorales avec précision. La classiﬁcation OMS des tumeurs bénignes nasosinusiennes comporte trois chapitres, les tumeurs osseuses et cartilagineuses, les tumeurs des tissus mous et les tumeurs épithéliales. Les caractéristiques de chaque tumeur sont présentées sur le plan clinique, radiologique, histologique, évolutif et thérapeutique. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tumeur ; Cavité nasale ; Sinus paranasaux ; Papillome inversé ; Examen tomodensitométrique ; Examen par résonance magnétique nucléaire ; Chirurgie endonasale Plan ¶ Introduction 1 ¶ Circonstances de découverte des tumeurs bénignes des cavités nasales et sinusiennes 2 Signes fonctionnels 2 Signes physiques 2 Signes radiologiques 2 Signes peropératoires 4 ¶ Particularités cliniques et paracliniques en fonction du diagnostic histologique 4 Tumeurs de l’os et du cartilage 4 Tumeurs des tissus mous 6 Hamartome 8 Tumeurs épithéliales bénignes 8 ■Introduction Les tumeurs bénignes des cavités nasales et sinusiennes ont la particularité de présenter une extrême diversité anatomopatho- logique tandis que la présentation clinique est souvent mono- morphe. L’une des plus importantes séries publiées dans la littérature sur les tumeurs bénignes et malignes des cavités nasosinusiennes rapporte 256 cas diagnostiqués entre 1935 et 1969 à New York [1-9]. Parmi les 256 tumeurs observées, 156 étaient bénignes (61 %) et 100 étaient malignes (39 %). Le Tableau 1 [10] montre la classification des tumeurs bénignes des cavités nasosinusiennes selon l’Organisation Mondiale de la Santé et le Tableau 2 [1-9] montre la répartition des tumeurs Tableau 1. Classiﬁcation histologique des tumeurs bénignes des cavités nasales et sinusiennes (Organisation Mondiale de la Santé) [10]. Tumeurs épithéliales bénignes Papillome nasosinusien Papillome inversé Papillome oncocytaire Papillome exophytique Adénome de type salivaire Adénome pléomorphe Myoépithéliome Oncocytome Tumeurs des tissus mous Myxome Léiomyome Hémangiome Schwannome Neurofibrome Méningiome Tumeurs de l’os et du cartilage Lésion à cellule géante Tumeur à cellule géante Chondrome Ostéome Chondroblastome Fibrome chondromyxoïde Ostéochondrome (exostose) Ostéome ostéoïde Ostéoblastome Améloblastome Hamartome nasal chondromésenchymateux ¶ 20-400-A-10 1 Oto-rhino-laryngologie bénignes observées dans une importante série de la littérature. Le fibrome nasopharyngien est traité dans un autre article de l’EMC. Nous n’évoquerons pas dans cet article les lésions sinusiennes non tumorales comme les mucocèles, les kystes et les tumeurs d’origine dentaire et les malformations faciales qui font l’objet de chapitres spécifiques. ■Circonstances de découverte des tumeurs bénignes des cavités nasales et sinusiennes Les circonstances de découverte d’une tumeur bénigne des cavités nasales et/ou sinusiennes sont très variables. Quatre situations sont usuellement rencontrées : • la découverte résulte de l’interrogatoire devant un patient présentant une sémiologie rhinosinusienne banale mais chez qui la présence de quelques signes atypiques (épistaxis, signes évoquant une extension extrasinusienne) doit alerter ; • la découverte résulte de l’examen physique devant la pré- sence d’une tumeur dans la cavité nasale lors de l’examen fibroscopique ; • la découverte résulte de l’analyse de l’examen tomodensitomé- trique (TDM) devant des images nasosinusiennes atypiques ; • la découverte est faite durant une intervention chirurgicale programmée pour le traitement d’une rhinosinusite chroni- que mais conduisant à la découverte de tissus suspects dont l’analyse histologique extemporanée ou définitive révèle la présence d’une tumeur. Signes fonctionnels Une tumeur bénigne nasale ou sinusienne peut être totale- ment asymptomatique. Sa découverte est parfois fortuite, notamment lors de la réalisation d’un examen radiologique de la face demandé pour une autre indication (examen tomoden- sitométrique ou par résonance magnétique nucléaire). Dans d’autres cas, la tumeur est découverte devant la pré- sence de signes cliniques variés : • soit des signes rhinologiques que l’on peut regrouper en trois syndromes plus ou moins associés : un syndrome purement rhinologique et banal (obstruction nasale, rhinorrhée anté- rieure et/ou postérieure, sinusites aiguës à répétition), soit un syndrome olfactif (altération quantitative ou qualitative de l’odorat), soit un syndrome douloureux (pesanteur ou douleur vraie de la face, à irradiations variables selon la localisation de la tumeur). Une rhinosinusite chronique se révèle le plus souvent par des signes rhinologiques, olfactifs et parfois douloureux. Devant un tel tableau clinique, la présence d’épistaxis, quelles qu’en soient la quantité et la fréquence, doit faire penser à la présence d’une tumeur ; • soit des signes témoignant d’une extension de la tumeur aux os de la face ou d’un refoulement par la tumeur des os de la face et générant ainsi une déformation faciale (déformation de la pyramide nasale, de la joue, etc. dont la forme n’a rien de spécifique mais dont le site donne des renseignements topographiques) ; • soit des signes témoignant d’une extension extrasinusienne, comme des signes orbitaires et ophtalmologiques (paralysie oculomotrice, diminution de l’acuité visuelle, exophtalmie), soit des signes neurologiques et méningés (rhinorrhée céré- brospinale, méningite, syndrome frontal, épilepsie), soit des signes d’extension basicrânienne et aux espaces profonds de la face (notamment des paralysies des nerfs crâniens). Ce mode de révélation est plus rare que les autres modes décrits précédemment. Signes physiques L’examen clinique des cavités nasales doit être effectué avec un fibroscope [11]. L’examen physique peut être strictement normal, notamment dans les tumeurs purement intrasinusien- nes. Il permet parfois de voir une éventuelle tumeur développée dans la cavité nasale, un polype sentinelle masquant une tumeur sous-jacente, ou des sécrétions purulentes. Les signes indirects (polype sentinelle, sécrétions) peuvent renseigner sur la topographie de la tumeur. En effet, ils peuvent venir des sinus antérieurs de la face ; ils sont alors visibles dans le méat moyen en dehors du cornet nasal moyen dans la moitié antérieure de la paroi latérale de la cavité nasale. Ils peuvent venir des sinus postérieurs de la face ; ils sont alors visibles dans le méat supérieur et la fente olfactive, en dedans du cornet nasal moyen dans la moitié postérieure de la cavité nasale. La fibroscopie nasale peut être complétée par une endoscopie de consultation qui, laissant une main libre, permet d’effectuer une biopsie après avoir réalisé une anesthésie locale de contact. Il est néanmoins préférable d’effectuer une biopsie après avoir réalisé un bilan radiographique. Signes radiologiques La découverte d’une lésion suspecte nasosinusienne est souvent le fruit d’une analyse de clichés tomodensitométriques demandés lors du bilan initial d’une rhinosinusite chronique banale sans que l’on ait la moindre crainte clinique de la présence d’une tumeur. Ainsi, l’examen est toujours demandé dans un tel contexte sans injection de produit de contraste. Devant ces images radiologiques, il est possible de suspecter la présence d’une tumeur bénigne des cavités nasosinusiennes devant la découverte de trois types d’images atypiques : • un signal tumoral atypique dans une rhinosinusite chroni- que. C’est le cas lors de la découverte d’une tumeur osseuse, comme un ostéome. Lorsque la tumeur est formée d’un tissu non osseux, l’étude du signal est peu contributive pour suspecter la présence d’une tumeur bénigne ; • une topographie atypique des opacités sinusiennes. Les rhinosinusites chroniques peuvent être démembrées en sinusites localisées de la face et rhinosinusites diffuses [12]. Les sinusites localisées peuvent affecter soit les sinus antérieurs de la face (sinusites antérieures), soit les sinus postérieurs (sinusites postérieures). Les sinusites antérieures de la face Tableau 2. Répartition des différentes formes anatomopathologiques de tumeurs bénignes nasosinusiennes observées dans une importante série de la littérature entre 1935 et 1969 (n=156 cas) [1-9]. Forme histologique N Tumeurs vasculaires 81 Hémangiome capillaire 5 Hémangiome caverneux 3 Hémangiome veineux 3 Hémangioendothéliome bénin 3 Tumeur glomique 1 Angiofibrome 38 Tumeurs osseuses et fibro-osseuses 52 Ostéome 31 Dysplasie fibreuse 9 Fibrome ossifiant 7 Ostéoblastome 1 Tumeur à cellules géantes 4 Chondrome 7 Myxome 7 Fibrome 5 Léiomyome 2 Lipome 1 Rhabdomyome 1 20-400-A-10 ¶ Tumeurs bénignes du nez et des sinus. Le papillome inversé nasosinusien 2 Oto-rhino-laryngologie (quelle qu’en soit l’origine, notamment dentaire, aspergillaire) se limitent à l’atteinte du sinus maxillaire et/ou de l’ethmoïde antérieur et/ou du sinus frontal. Il n’y a pas d’atteinte du sinus ethmoïde postérieur ni du sphénoïde. L’opacité ne dépasse pas le plan de la lame basale du cornet nasal moyen et se situe en avant de celle-ci (Fig. 1A, B). Les sinusites postérieures de la face se limitent à l’atteinte du sinus ethmoïde postérieur et/ou du sinus sphénoïdal. Il n’y a pas d’atteinte du sinus maxillaire, de l’ethmoïde antérieur ou du sinus frontal. L’opacité ne dépasse pas le plan de la lame basale du cornet nasal moyen et se situe en arrière de celle- ci. Les sinusites localisées sont souvent unilatérales ; elles peuvent être parfois bilatérales. Les rhinosinusites diffuses sont bilatérales et à uploads/Philosophie/ tumeurs-benignes-du-nez-et-des-sinus 1 .pdf