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MASSES ABDOMINALES INTRA-PÉRITONÉALES Pr SABRI Dr MAHAMMEDI Dr MALLEK Plan de l

MASSES ABDOMINALES INTRA-PÉRITONÉALES Pr SABRI Dr MAHAMMEDI Dr MALLEK Plan de la question I. Introduction. II. Intérêt de la question. III. Rappel: Anatomo-clinique « Objectifs ». IV. Techniques d’exploration. V. Sémiologie radiologique: « Comment analyser une masse abdominale ». VI. Diagnostic étiologique VII. Conclusion. VIII.Bibliographie. INTRODUCTION - Les masses abdominales intra-péritonéales sont d’étiologies diverses. - L’imagerie permet: leur détection et leur caractérisation. - En imagerie , on distingue les masses kystiques des masses solides ou mixtes. - L’approche étiologique est basée sur les aspects en imagerie, les éventuelles lésions associées et le contexte clinique et biologique. SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: • MASSES ABDOMINAES MASSES DIGESTIVES • Tumeurs épithéliales • Tumeurs conjonctives: - Endo-luminales - Exo-luminales: GIST +++ TUMEURS STROMALES GASTRO-INTESTINALES : - Tumeurs rares parfois volumineuses. - Pic de fréquence entre 50 et 60 ans. - Les localisations fréquentes sont l’estomac 50% et le grêle 30%. - En imagerie tumeurs sont à développement extrinsèque. - Masses à développement exo-luminal, à contours nets, de taille variable, dans la majorité des cas. - Densité peut être spontanément hétérogène, du fait de zones de nécrose hypodenses ou de modifications hémorragiques hyperdenses. - Elles peuvent contenir des bulles de gaz ou du produit de contraste digestif, lorsqu’il existe une ulcération tumorale communiquant avec la lumière. - Après injection de produit de contraste: rehaussement le plus souvent hétérogène, notamment pour les tumeurs les plus volumineuses. • Elle correspond à une dilatation de l’appendice par accumulation de mucus dans sa lumière, quelle qu’en soit son origine. • En échographie: • Appendice distendu hypoéchogène avec de possibles fins échos selon la consistance du mucus. • TDM abdomino-pelvienne: - Formation appendiculaire de densité liquidienne, parfois cloisonnée, à paroi finement calcifiée, rehaussée après contraste. - Dans certains cas, l’aspect scannographique est celui d’un abcès et/ou d’un plastron appendiculaire. Mucocèle appendiculaire MASSES MESENTERIQUES MASSES HÉPATIQUES HÉPATOMÉGALIE • Une hépatomégalie est définie comme une augmentation de volume du foie. • Elle peut être diffuse, ou focale (augmentation portant sur un lobe, ou sur un secteur du foie). - L’échographie permet de préciser : - si l’hépatomégalie est diffuse ou sectorielle, et homogène ou inhomogène. - s’il existe des signes de cirrhose (irrégularité des contours du foie, signes d’hypertension portale). - s’il existe des signes de stéatose (foie hyperéchogène). - s’il existe des signes d’insuffisance cardiaque droite (dilatation des veines hépatiques). - HPMG-SPMG au cours d’une myélofibrose splénique. - HPMG est homogène. - CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE (CHC): • Sa découverte fortuite est rare. • La recherche de signes échographiques d’hépatopathie chronique doit être systématique devant toute découverte fortuite d’une lésion focale hépatique afin d’orienter le diagnostic lésionnel vers un éventuel CHC. • En échographie: - L’aspect hyperéchogène demeure minoritaire. - Une hypervascularisation artérielle au Doppler est un signe en faveur du diagnostic de CHC. - Le diagnostic de CHC sur foie sain ne peut être affirmé que par la biopsie. - La plupart des lésions inférieures à 2cm avec une prise de contraste artérielle sans wash-out typique sont bénignes. - L’ hétérogénéité des CHC augmente avec la taille pouvant réaliser un aspect mosaïque en imagerie sans injection avec présence de Composantes : tissulaire, nécrotiques, graisseuses, fibreuses et plus rarement calciques - La capsule, lorsqu’elle existe, présente une composante fibreuse pouvant se rehausser au temps tardif - L’angio-invasion portale macroscopique est une caractéristique diagnostique et pronostique à rechercher systématiquement - La classification d’ Okuda. - Elle décrit 4 types de CHC: - Le type infiltrant: - Il correspond à une tumeur unique, aux limites imprécises, non encapsulée et très souvent propagée au système veineux. - Il est plus fréquent sur foie non cirrhotique que sur foie cirrhotique. - Le type expansif: - Il consiste en une ou plusieurs tumeurs nodulaires, encapsulées donc bien limitées, qui repoussent le parenchyme hépatique avoisinant sans l'envahir. - Les emboles veineux sont absents dans ce type qui est surtout décrit sur des foies cirrhotiques. - Le type mixte: - Il correspond à un type expansif avec une infiltration au-delà de la capsule soit contiguë, soit à distance. - Le type diffus: - Il est constitué de multiples petits nodules de 0,5 à 1 cm de diamètre, répartis dans un foie cirrhotique et ne fusionnant pas. - La tumeur semble remplacer les nodules de cirrhose, à ce point qu'elle est souvent de diagnostic macroscopique difficile Volumineux CHC hétérogène du foie droit sur une cirrhose mixte, éthylique et virale. CHC avec thrombose de la veine porte - Carcinome fibro-lamellaire du foie - Echographie: - L'apparence est celle d'une masse de grande taille, relativement homogène et qui dans 60% des cas est hyperéchogène. - Très souvent des calcifications sont détectées. - La cicatrice centrale est rarement visible et, lorsqu'elle l'est, elle se présente plutôt comme une zone hyperéchogène. - TDM: - Sans injection de contraste, apparaît comme une masse bien délimitée, hypodense, avec souvent une cicatrice centrale. - Des calcifications peuvent être présentes . - La tumeur se rehausse après ave prise de contraste hétérogène. - En phase portale, la est isodense. - Quelques zones de nécrose ou d'hémorragie sont retrouvés parfois - IRM: - En T1, la tumeur se présente comme une masse bien délimitée, lobulée et iso ou hypo-intense avec le parenchyme hépatique normal. - En T2 le carcinome fibrolamellaire du foie apparaît plus hétérogène et est iso ou légèrement hyper-intense par rapport au parenchyme hépatique. - Les cicatrices fibreuses sont hypo-intenses en T1 et T2. Après injection intraveineuse de gadolinium, il y a une prise de contraste hétérogène de la tumeur en phase artérielle. - Lésion hépatique bien limitée, avec prise de contraste hétérogène avec zone de nécrose centrale. - Mésothéliome fibreux ou: « Tumeur fibreuse localisée » - Lésion unique, volumineuse (plus de 10 cm), bien limitée, de contenu hétérogène et rehaussée par les produits de contraste, développée aux dépens du foie droit. - Pas de remaniements hémorragiques ou de Calcifications. - ABCÈS HEPATIQUE: - 10% post chirurgicaux ou post traumatique - 80 à 90% des cas, abcès unique - En échographie: selon le stade: - Au début: - Les limites sont imprécises et l’abcès paraît plus échogène que le parenchyme hépatique - Après quelques jours: - Il devient hypoéchogène ou anéchogène avec renforcement postérieur - Au scanner : - Masse hypodense hétérogène (0 à 40 UH) - Après injection la lésion reste hypodense avec parfois un halo hyperdense périphérique - La présence de gaz oriente le diagnostic - LA PONCTION DRAINAGE confirme le diagnostic - KYSTES PARASITAIRES: - Les deux principales étiologies à envisager en France sont le kyste hydatique et l’échinococcose alvéolaire . - Leur Dc repose sur l’échographie ; l’IRM et la sérologie. - En imagerie, l’aspect du kyste est fonction de sa maturation - Cinq stades échographiques ont été décrits par Gharbi et al. 1 - Kyste hydatique de type I. - Lésion kystique unique, homogène, bien limitée. - La paroi peu épaissie peut rendre sa distinction difficile avec un kyste biliaire. MASSES BILIARES • LESIONS KYSTIQUES: • Congénitale • Acquise LESIONS SOLIDES: MASSES SPLENIQUES MASSES ABDOMINALSEES MASSES PARIETALES - HEMATOMES PARIETAUX: TUMEURS: MASSES PANCREATIQUES LE KYSTE HYDATIQUE +++ LESIONS SOLIDES +++ • Face à cette panoplie de lésions histologiques, la découverte d’une masse intra-abdominale impose une confrontation minutieuse des données cliniques et radiologiques, aux données histologiques de façon systématique. • L’étape radiologique est nécessaire dans la prise en charge de toute lésion abdominale intra- péritonéale, voire capitale, pour éviter une prise en charge inadaptée. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE • Le corps humain a un nouvel organe : Le mésentère! 06 JANVIER 2017 • JFR - CARACTERISATION DES LESIONS FOCALES HEPATIQUES – 2016 • JFR - Anomalies de signal IRM dans les pathologie hépatique diffuses et régionales 2016 • JFR - Classification des lésions hépatiques focales 2016 • JFR - Kyste du pancréas et TIPMP communication 2016 • JFR - Imagerie des voies biliaires 2016 • JFR - Le pancréas TDM 2-1 IRM 2016 • JFR - TDM vs IRM Foie 2016 • JFR - Paroi abdominale antérieure –aspects normaux et pathologiques-2012. • JFR - Comprendre la sémiologie en imagerie avec contraste du carcinome hépatocellulaire-2010. • Imagerie des masses spléniques- Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V -Rabat – Maroc2010 • Intérêt de l’imagerie dans les tumeurs desmoïdes abdominales-Service de Radiologie Hôpital Habib Thameur Tunis - 2010 • Masses kystique de la FID- CHU Hassan II , Fès, Maroc 2008. • Hépatomégalie et masse abdominale - Université Médicale Virtuelle Francophone - 2008-2009. • Apport de l’imagerie au diagnostic des tumeurs hépatiques primitives- JFR 2007. • Tumeurs stromales abdominales: quelle imagerie? pour quel résultat?- Service de Radiologie, CHU Hassan II , Fès, Maroc 2004. uploads/Philosophie/ imagerie-masses-abdominales-intra-peritoneales-chez-l-x27-adulte-mallek.pdf