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Phéochromocytome Diagnostic Le diagnostic repose sur la biologie avec la mise e

Phéochromocytome Diagnostic Le diagnostic repose sur la biologie avec la mise en évidence d’une hypersécrétion des catécholamines, grâce au dosage de leurs dérivés méthoxylés plasmatiques et urinaires. Une valeur normale permet d’exclure le diagnostic de phéochromocytome. Cependant, la spécificité de cet examen n’est que de 77 % à 85 % et il a été rapporté que plus de 9 patients sur 10 ayant une HTA et des valeurs élevées de méthoxyamines plasmatiques n’avaient pas de phéochromocytome. Seules des valeurs > 4N sont très évocatrices de cette pathologie. Des valeurs élevées, mais intermédiaires entre 1 et 4 fois la normale, doivent faire renouveler cet examen La tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne est l’examen de première intention Diagnostic de malignité Les phéochromocytomes sont malins dans 10 % des cas environ. Le diagnostic de malignité est difficile et la présence de métastases hépatiques ou osseuses (dans des tissus dépourvus de ganglions sympathiques) est nécessaire pour affirmer la malignité. Indications et voies d’abords La laparotomie est privilégiée lorsque la tumeur surrénalienne est de gros volume ou lorsque l'on suspecte un corticosurrénalome malin pour lequel une exérèse large est absolument indispensable. Un abord sous-costal ou une laparotomie médiane peuvent être préférés selon les cas. Une lombotomie peut également être réalisée mais elle est plus adaptée à des lésions de petite taille qui sont le plus souvent abordées par coelioscopie. La chirurgie surrénalienne carcinologique doit passer à distance de la surrénale qui est retirée avec tout son environnement cellulograisseux Par voie transpéritonéale, la surrénalectomie droite nécessite la bascule du foie droit et du cadre duodénal à droite la bascule du bloc spléno-pancréatique est nécessaire pour une surrénalectomie gauche. Une fois que l'exposition de la loge surrénalienne est optimale, on débute la dissection du pédicule rénal, ce qui permet de le repérer et de le protéger. La veine surrénalienne est assez facilement identifiée à gauche et peut être clippée puis sectionnée. Une fois que le pédicule rénal est identifié, on prend contact avec la capsule rénale dont on détache toute la graisse jusqu'au niveau du pôle supérieur et du diaphragme. En arrière, on rejoint le plan du psoas. La dissection reprend ensuite le long des gros vaisseaux (l'aorte à gauche et la veine cave à droite) en remontant progressivement et en ligaturant toutes les branches artérielles et veineuses à destinée surrénalienne Le bord interne de la surrénale gauche dépasse rarement le bord de l'aorte. À droite en revanche, il plonge souvent sous la VCI et peut nécessiter une dissection étendue de la face postérieure de cette dernière. Il convient de rester prudent jusqu'à la fin de la dissection surrénalienne car l'importance de la vascularisation du bord supéro-interne de la surrénale peut donner lieu à des saignements qui sont parfois difficilement contrôlables. Surrénalectomie droite par voie transpéritonéale La surrénalectomie droite nécessite une large mobilisation du foie droit pour permettre l'exposition du pôle supérieur du rein et de la veine cave sous-hépatique. - exposition délicate,foie gros volume stéatosique, la surrénale en arrière VCI Un abord rétropéritonéal par lomboscopie peut alors être préférable. Les attaches diaphragmatiques du foie droit sont libérées puis le lobe hépatique est écarté à l'aide d'une pince fenêtrée introduite par un trocart sous-xiphoïdien et fixée au diaphragme. L'angle colique droit et le cadre duodénal sont également largement mobilisés. Une fois le rétropéritoine exposé et le duodénum récliné, on cherche à identifier la paroi latérale de la veine cave que l'on suit depuis la veine rénale, vers le haut. Lors de cette dissection, on ouvre largement la réflexion péritonéale qui permet d'avoir accès à la face latérale de la veine cave rétro-hépatique. La dissection de la face latérale de la veine cave permet d'individualiser la veine surrénalienne qui doit être délicatement disséquée et clippée pour ne pas risquer de la déchirer. Une fois la veine surrénalienne clippée, on termine la dissection le long de la veine cave avant de la reprendre à partir de la veine rénale. La veine rénale sert de repère pour retrouver le contact du parenchyme rénal au-dessus du hile. De la même manière que du côté gauche, dès que le parenchyme rénal est identifié, on cherche à décoller largement toute l'atmosphère cellulograisseuse du pôle supérieur du rein qui contient la surrénale. La surrénalectomie se termine par la section des attaches postérieures et supérieures. Surrénalectomie gauche par voie transpéritonéale La surrénalectomie gauche débute par la dissection du pédicule rénal. Une mobilisation large des attaches splénodiaphragmatiques, de la queue du pancréas et des attaches colopariétales permet à la rate et au côlon de basculer entièrement. Ceci expose la face antérieure de l'aorte et libère la main de l'aide qui peut alors aspirer le champ opératoire plutôt que d'exposer. La veine rénale est repérée à la face antérieure de l'aorte. On dissèque progressivement son bord supérieur, ce qui permet d'identifier la veine surrénalienne principale. La veine surrénalienne doit être disséquée avec prudence car elle est courte et fragile. Une fois libérée, elle est clippée On poursuit la dissection le long de l'aorte qui est un repère anatomique facile à suivre. Dans cet espace cellulo-graisseux et lymphatique, on doit s'attendre à retrouver l'artère surrénalienne. Une fois que la vascularisation artérielle a été contrôlée, il faut libérer la surrénale du pôle supérieur du rein gauche. On reprend la dissection à partir de la veine surrénalienne précédemment ligaturée. Il faut chercher à prendre contact avec le parenchyme rénal au- dessus du hile. La vascularisation rénale doit être préservée et il est utile d'avoir au préalable vérifié l'absence d'artère polaire supérieure. Dès que le parenchyme rénal est identifié, on cherche à décoller largement toute l'atmosphère cellulo-graisseuse du pôle supérieur du rein qui contient la surrénale. Il ne faut pas chercher à voir ou à attraper cette dernière car les tissus surrénaliens sont très friables et facilement hémorragiques. La surrénalectomie se termine ensuite par la section des attaches postérieures et supérieures. On retrouve parfois au pôle supérieur une veine surrénalienne accessoire qui se draine vers les veines diaphragmatiques. Une coagulation attentive est recommandée pour ne pas s'exposer à un saignement difficile à contrôler. uploads/Religion/ pheochromocytome.pdf