CAT devant un Traumatisme thoraco-abdominal Traumatisme du thorax 1 ) Rappel a
CAT devant un Traumatisme thoraco-abdominal Traumatisme du thorax 1 ) Rappel anatomique le thorax peut être séparé en : contenu mixte (respiratoire, cardiovasculaire, digestif) contenant : - une partie rigide : rachis dorsal, sternum, gril costal - une limite inférieure variable selon le moment du cycle respiratoire : il s’agit du diaphragme qui, en fonction de sa position lors du traumatisme, peut exposer les viscères abdominaux 2) Introduction Distinguer : - TF - TO = plaie Plaie thoracique : SDC des tissus du revêtement du thorax dite pénétrante si : effraction de la plèvre pariétale ou atteint le médiastin TFT = motif ++++ de consultation En dehors des situations graves d’emblée qui mettent en jeu le pronostic vital et qui relèvent d’une admission en réanimation TFT → grand nombre de situations cliniques Le point commun est la difficulté d’évaluer la gravité potentielle Absence de corrélation entre : lésions pariétales et les lésions endothoraciques qui peuvent être initialement occultes et s’exprimer secondairement Le TT : 2ème cause de mortalité en traumatologie La notion d’accident à haute vélocité doit tjs faire rechercher un TT même si la présentation initiale est rassurante Le TT = lésion évolutive → doit bénéficier d’une réévaluation Un TT : rarement isolés, dans 80% des cas →associés à d’autres lésions susceptibles d’engager le pronostic vital (polytraumatisme) Les examens // cliniques de base: Rx thorax, échographie, TDM thoracique : Rx du thorax : - reste au 1er plan dans l'évaluation initiale des lésions thoraciques - permet à rechercher: fractures de côtes, d’un volet costal, d’une fracture du rachis dorsal mais aussi des clavicules, des omoplates et des EHS NB: fractures des 1ères et 2èmes côtes sont le reflet d’un traumatisme violent et doivent faire rechercher non seulement des lésions aortiques et supraaortiques mais aussi une atteinte du plexus brachial, du tronc artériel brachiocéphalique, de l’artère sous-clavière voire des lésions veineuses, trachéales ou œsophagiennes associées L’atteinte des dernières côtes doit faire rechercher une lésion hépatique ou splénique détecter un épanchement pleural, images de contusion pulmonaire rupture d’une coupole diaphragmatique à évoquer devant une ascension de la coupole diaphragmatique, un niveau hydroaérique dans le thorax L’analyse de la silhouette cardiaque recherche systématiquement une cardiomégalie TDM : – Permet un bilan complet, mais nécessite un patient hémodynamiquement stable – Détecte plus que 80% des lésions qui passent inaperçues sur la Rx L’échographie : – Réalisée en urgence pour la recherche de lésions traumatiques des organes intra abdominaux – Permet par la voie sous-xiphoïdienne, la recherche de collection liquidienne pleurale ou péricardique – et par la voie intercostale le bilan des lésions cardiaques et de certaines lésions aortiques 3) Quelques chiffres 1ère cause de DC chez l’adulte jeune 85% des TTF sont secondaires à des AVP 75% des TFT sont des polytraumatisés 15% des décès des accidentés de circulation sont des TFT 4) Physiopathologie le fonctionnement du systèmes respiratoire nécessite : Paroi thoracique intègre Médiastin en équilibre et non comprimé Diaphragme intacte et mobile Voies respiratoires libres circulation intra pulmonaire facile a) À l’état physiologique la contraction diaphragmatique entraîne une dépression endothoracique transmise au parenchyme pulmonaire par l’existence d’un vide pleural et permettant l’expansion pulmonaire Le sang du cœur droit ainsi oxygéné repart vers le cœur gauche et aux différents organes b) Lors d’un traumatisme thoracique grave il existe initialement une double défaillance : - respiratoire - hémodynamique Détresse respiratoire Détresse hémodynamique Par : Choc hémorragique et/ou Choc cardiogénique 5) Étiologie / mécanismes AVP et AC ++ chutes de lieux élevés les agressions NB : Dans 2/3 des cas, existe des lésions associees extrathoraciques traumatisme direct : l’énergie se disperse : dans la paroi → sujet âgé transmise intégralement au contenu en raison d’une certaine élasticité→ jeune Les lésions sont dues à une hyperpression ou un écrasement traumatisme indirect ou décélération : lésions internes de cisaillement possibles pour le cœur, les gros vaisseaux, l’arbre trachéobronchique, l’œsophage, le parenchyme pulmonaire mais aussi les organes pleins des deux hypochondres (foie et rate) 6) Bilan lésionnel Bilan clinique - interrogatoire - examen clinique → signes de défaillance respiratoire : tirage, battement aile du nez , épuisement , respiration paradoxale respiration paradoxale : c’est lorsqu'une partie du thorax ne suit pas le mouvement normal de la respiration, cette partie se gonfle durant l'expiration et se dégonfle durant l'inspiration c’est le symptôme d'un volet thoracique - Évaluation de l ’état hémodynamique : TA, saignement , signes de tamponnade, signes de défaillance cardiaque bilan paraclinique : de façon standard : Rx thorax Bilan bio ECG TDM si état hémodynamique stable + traumatisme grave En fonction de la clinique : Echo trans thoracique ETO ++++ Fibro bronchique Bilan lésionnel I/ Traumatisme de la paroi thoracique a) Emphysème sous cutané b) Fractures costales c) Fractures sternales d) Volets costaux e) Rupture diaphragmatique a) Emphysème sous cutané Air au niveau des tissus s/c (localisé ou diffus) Ilrésulte de : – Fractures costales – Extension d'un pneumomédiastin _ effraction pleuro- pulmonaire – effraction traumatique trachéobronchique _ rupture œsophage Se traduit par des hyperclartés b) Fractures costales Les plus fréquemment rencontrées : Multiples dans 85 % Rx les détecte seulement dans 40 % des cas Leur individualisation est facilitée par le scanner Complication des fractures de cotes – lésions pleurales: pneumothorax, hémothorax – lésions de parenchyme pulmonaire – lésions hémorragiques des vaisseaux intercostaux ou mammaires internes fractures des premières côtes : surviennent souvent dans des accidents violents, source de traumatisme sévère leur gravité réside dans leur proximité des vx cervicaux et des voies aérodigestives qui peuvent être lésés : - soit directement - soit secondairement par l’hématome post traumatique Fractures des dernieres cotes : Leur recherche est indispensable du fait de l’association fréquente Fractures costales à des lésions traumatiques: abdominales (diaphragmatiques, rénales, hépatiques ou spléniques) c) Fractures sternales Représentent 5 % Leur visualisation directe est rarement possible sur les Rx de face la Rx du sternum de profil est plus sensibles Peuvent se traduire sur ces Rx par un élargissement du médiastin, en rapport avec un hématome rétrosternal (atteinte des vaisseaux mammaires internes) d) Volets thoraciques Définit comme un segment de paroi désolidarisé du gril costal Un volet costal nécessite au moins trois fractures costales adjacentes, chacune des côtes concernée étant fracturée en au moins 2 points. Il correspond à une portion isolée du reste de la paroi thoracique, animée d'un mouvement respiratoire paradoxal qui conduit à une défaillance respiratoire d’aggravation rapide et dans 40 % des cas à la mort. Responsable en + de douleur à des troubles de la mécanique ventilatoire En effet libérer de ses attaches le VT va subir les P° endothoraciques au lieu de les commander entrainant des mouvements anormaux appelés : RESPIRATION PARADOXALE Leurs mise en évidence est facilitée par les reconstructions volumiques au scanner. Les Rx est insuffisante ds les VT ant et latéraux 3 types : post , latéral , antérieur Trt : - analgésie - ostéosynthèse costale - la suspension sternale - ventilation assistée e) Rupture diaphragmatique Présentes dans 8 % De diagnostic difficile et passent souvent inaperçues à l’admission Témoignant souvent d’un traumatisme très sévère et les signes radiographiques sont non spécifiques Ils résultent : – soit d'un mécanisme de décélération – soit d'une élévation soudaine de la pression intra abdominale consécutive au traumatisme La région postéro-latérale de la coupole diaphragmatique représente le point faible où se produit le plus souvent la rupture. Rx du thorax: – Coupole diaphragmatique ascensionnée – Déformée ou floue (signe du pseudo diaphragme) – Clartés digestives intra-thoracique – Fractures dernières côtes fréquentes II/ lésions pleuro-pulmonaire a- PNO b- HEMOTHORAX c- lésions pulmonaires a) Pneumothorax 2ème lésion après fractures cotes Air entre les feuillets avec +/- collapsus pulmonaire avec baisse du débit sanguin du Poumon collabé Gravité : retentissement respiratoire causes -Lacération pulmonaire -Rupture d’une bulle d’emphysème -Fracture costale -Plaie thoracique pénétrante -Rarement effraction trachéobronchique Clinique -Dyspnée de gravité variable -Soupçonné devant un emphyseme sous cutané -La TDM, sa grande sensibilité lui permet par ailleurs de détecter des pno occultes, non détectés sur les Rx Pneumothorax sous tension : -10% des pneumothorax -associés à une mortalité de 40 % -refoulement du médiastin ++ -collapsus +/-complet du poumon ipsilatéral b) Hémothorax Présents chez 40 % des TT Du sang frais dans la cavité pleurale s'accumule dans les régions les plus déclives La mortalité associée est de 30 % si hémothorax massif Résulte de : - lacérations traumatiques pulmonaires - lésions des vaisseaux intercostaux ou mammaires internes →hémothorax de petite abondance - lésion traumatique des gros vaisseaux médiastinaux ou du cœur → hémothorax hémothorax massif dgc : - Dyspnée - Sg de détresse respiratoire - Sg de détresse circulatoire : Fc ↗, hypo TA, uploads/Science et Technologie/ cat-devant-un-traumatisme-thoraco.pdf
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- Publié le Jui 27, 2022
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