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D.E.S de chirurgie générale 08 décembre 2015 Fractures de l’extrémité supérieur

D.E.S de chirurgie générale 08 décembre 2015 Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte  Fréquentes et graves, 30% de mortalité à 1 an  Pronostic vital à court terme chez le sujet âgé  Pronostic fonctionnel à moyen terme à toute âge  Deux types: - Fractures cervicales - Fracture trochantériennes  Prise en charge globale et multidisciplinaire Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte  Impotence fonctionnelle (talon / plan du lit)  Douleur pli inguinal, fessière ou trochantérienne  Déformation typique +++ adduction + raccourcissement + rot lat Clinique: Trépied symptomatique Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte Eléments importants à l’interrogatoire • Cause de la chute • Temps passé au sol • Traumatisme crânien • Heure du dernier repas • Traitement en cours (anticoagulants+++) • Autonomie antérieure+++ Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte Points importants de l’examen clinique + Recherche complications immédiates - Peau - Vaisseaux - Nerf (sciatique++) + Recherche complications associées + Recherche complications secondaires au décubitus prolongé. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte BILAN • Préopératoire ( et anesthésique dont ECG et radio thorax) • Radio face et profil de hanche • Radio bassin de face Prise en charge initiale • Hospitalisation • A jeun • Traitement symptomatique de la douleur avec antalgique et mise en traction dans certains cas • Traitement spécifique décidé par le chirurgien orthopédiste Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte Diagnostic différentiel — Fracture du bassin (branches ilio- et/ou ischiopubiennes, cadre obturateur) — Fracture homolatérale du fémur (diaphysaire ou de l’extrémité inférieure du fémur) — Luxation de prothèse ou une fracture périprothétique chez un sujet déjà opéré de la hanche. Fractures du col fémoral Très fréquentes chez le sujet > 60 ans: . femme +++ . traumatisme minime (chute de la hauteur +++) … spontanée (localisation secondaire néoplasique) Moins fréquent: trauma à haute énergie (sujet jeune) Facteurs de risques: Facteurs de risques: - -ostéoporose -faible activité physique -troubles neurologiques -longueur du col fémoral 1 fracture col pour 2 fractures massif trochantérien Triangle de Ward = zone de faiblesse  foyer de fracture  1 / 1000, en constante augmentation (pop. vieillissante)  20% mortalité à 3 mois  1er motif placement structure post-hospitalière Problème de santé publique ++ Clinique Impotence fonctionnelle (talon / plan du lit) Douleur pli inguinal Déformation typique +++ adduction + raccourcissement + rot lat Radiologie Affirme le diagnostic  2 classifications Garden Pauwels Classif / direction et déplacement du trait de fracture GARDEN I Fracture engrenée en coxa valga Verticalisation des travées Risque faible de nécrose céphalique (vx préservés) GARDEN II Fracture engrenée sans déplacement Stabilité < Garden I Faible risque de nécrose GARDEN III Fracture déplacée en coxa vara Instable Conservation des connexions capsulo-ligamentaires … mais risque de nécrose après réduction GARDEN IV Fracture très déplacée Tête vascularisée par ligt rond Important risque de nécrose Classification de PAUWELS Traitement  Fonctionnel  Chirurgical  foyer fermé  foyer ouvert Prothèse cervico-céphalique Prothèse intermédiaire PTH Résection tête-col Ostéosynthèse Traitement fonctionnel: Lit-fauteuil 45 jours sans appui Appui progressif Surveillance radiologique régulière +++ (dép. secondaire) Traitement chirurgical: recommandé  ostéosynthèse: … nombreuses techniques « urgence différée » (nécrose) Installation table ortho Réduction ANATOMIQUE Ampli brillance Arthrotomie antérieure ++ Ostéosynthèse Contrôle de la réduction de face ET de profil Traitement chirurgical Vissage en triangulation (vis canulées) Vis-plaque dynamique … clou-plaque, lame-plaque…  prothèses: Moore, Thompson… Monobloc ou modulaire Cimentée ou non Voies externe, post… Cervico-céphaliques Intermédiaires Bille de 22/28 mm dans une cupule blindée qui s’articule avec le cartilage du cotyle 2 interfaces: tête – cupule cupule - cotyle Totales (PTH) Double mobilité Ciment ? Couples de frottement ? Indications  sujet jeune < 65 ans: OSTEOSYNTHESE +++ Dépendent: du stade de la fracture de l’autonomie du patient avant la fracture des tares associées La fracture du col fémoral La fracture du col fémoral déplacée ou non du sujet déplacée ou non du sujet jeune est une urgence jeune est une urgence chirurgicale chirurgicale Homme 49 ans chute de sa hauteur contexte éthylique  sujet > 65 ans:  Garden I: TTT fonctionnel (surveillance +++) plutôt ostéosynthèse (appui immédiat)  Garden II: ostéosynthèse  Garden III et IV: arthroplastie, en fonction des habitudes, des écoles… BUT Retrouver autonomie rapide +++ CAS PARTICULIERS • Sujet dément ou neurologique (parkinsonien): Préferer PTH double mobilité en raison des risques de luxations. • Sujet grabataire ou lésions cutanées sévères: Résection tête - col - Déplacement secondaire - Déplacement secondaire - Nécrose - Nécrose Complications Complications - Pseudarthrose - Pseudarthrose - Complications - Complications arthroplasties arthroplasties (luxations…) (luxations…) Fractures du massif trochantérien Objectifs Objectifs : : mobilisation rapide si possible appui précoce Pathologie fréquente +++ Sujets âgés / chute de la hauteur Sujets jeunes / trauma à haute énergie (polytraumatisme..) Nombreuses classifications - localisation foyer - stabilité fracture - extension diaphysaire… Fractures Fractures cervico-trochantériennes cervico-trochantériennes Fractures per-trochantériennes Fractures per-trochantériennes complexes complexes Fractures trochantéro - diaphysaires Fractures trochantéro - diaphysaires Fractures sous-trochantériennes Fractures sous-trochantériennes Traitement Idem fractures cervicales… … Remise en charge précoce Fonctionnel Orthopédique: traction continue au lit 45j à 2 mois Chirurgical: foyer fermé (CLOU GAMMA) foyer ouvert (THS) … + ou – cerclage(s). Arthroplastie …… Indications Ttt orthopédique: seulement si CI formelle anesthésie … CDD +++, décomp.tares, etc…  traction utilisée comme antalgie jusqu’à l’intervention Ttt chirurgical = Ttt de choix . Sur table orthopédique dans les 2 cas. . Réduction première du foyer de fracture. … plutôt foyer ouvert si trait vertical ! Clou Gamma Clou Gamma Avantages: . ceux du foyer fermé (respect hématome péri-fract, peu de risques septiques…) . rapide avec opérateur entraîné . principe mécanique Inconvénients: . pas de réduction anatomique . fautes techniques et défauts d’indications… (balayage vis cervicale…) Suites post-op Suites post-op Lever à J2 Lever à J2 Appui Appui selon impression opératoire selon impression opératoire Sortie vers J7 Sortie vers J7 Complications Mécaniques: migration matériel, fracture sous le clou Pseudarthrose Cal vicieux (nécrose rare) AVP 23 ans Fracture sous-troch déplacée Avantages: réduction « anatomique » dynamisation foyer Inconvénients: dépériostage pertes sanguines BIBLIOGRAPHIE Dr Jean-Michel Laffosse, Dr François Molinier, Pr Jean Puget Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte La Revue du Praticien, Vol. 58, 31 Mars 2008 Scheerlinck T et Haentjens P. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte. Encycl Méd Chir, Appareil locomoteur, 14-075-A-10, 2003, 23 p. Pr. Jean-Luc LERAT Orthopédie Sémiologie – Traumatologie Base de données pour l’enseignement CD 2005 Sémiologie et traumatologie de la hanche, Chapitre 4, P 307-318 F. Loubignac et al. Fracture cervicale du fémur de l’adulte jeune: une urgence chirurgicale méconnue Rev Chir Orthop 2004 Vol.90 Ed.5S; 90: 200 BIBLIOGRAPHIE Benjamin Blondel et al. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les personnes âgées: Facteurs prédictifs de perte d’autonomie Rev Chir Orthop 2007 Vol.93 Ed S7; 93-55 V. Merle, L. Moret, V. Josset, L. Pidhorz, G. Piétu, F. Gouin, F. Riou, P. Chassagne, J. Petit, P. Lombrail, P. Czernichow, F. Dujardin Facteurs de qualité de la prise en charge des sujets âgés opérés d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Rev Chir Orthop 2004; 90: 504-516 uploads/Science et Technologie/ trauma-hanche.pdf