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1/5 REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix - Travail - Patrie ----------------- UNIVERSITE

1/5 REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix - Travail - Patrie ----------------- UNIVERSITE DE DOUALA ----------------- ECOLE DOCTORALE DES SCIENCES FONDAMENTALES ET APPLIQUEES ----------------- Unité de Formation Doctorale des Sciences de l’Ingénieur Laboratoire E3M REPUBLIC OF CAMEROON Peace - Work - Fatherland ----------------- THE UNIVERSITY OF DOUALA ----------------- POSTGRADUATE SCHOOL FOR PURE AND APPLIED SCIENCES ----------------- Postgraduate Training Unit for Engineering Sciences Laboratory E3M FORMULAIRE D’INSCRIPTION EN THESE DE DOCTORAT/PhD Année académique 2021-2022 Laboratoire sollicité : …………………………………………………………………………………………………………………………. IDENTIFICATION DU CANDIDAT Nom (s):…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… Prénom (s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nationalité:…………………..Région d’origine :………………….. Département d’origine…………………………………………………………… Date de naissance : …..………………………. Lieu ……………………….. Sexe (M ou F): …………………………………………………………………. Dernier diplôme universitaire :……………………………………………………………………………………………............................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date d’obtention…………………………..Lieu d’obtention…………………………………………Spécialité……………………………………………. Mention :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse mail:……………………………………………………..Tel.1………………………………..…Tel.2………………………………………………………… Téléphone(Watsapp) :……………………………………………………………BP :………………………………………………………………………………….. ACTIVITES PROFESSIONNELLES ACTUELLES Sans emplois Enseignant Employé Autres ……………………………………………………………………… Si vous exercez la fonction d’Enseignant dans un établissement de niveau universitaire précisez : Etablissement :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Grade :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Département :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. DIRECTION DE LA THESE Intitulé du projet de recherche :……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nom (s) et prénom (s) du Directeur de thèse:…………………………………………………………………………………………………………… Photo 4x4 2/5 Grade :………………………………………………………… Lieu d’Exercice :………………………………………………………………………….. Nom (s) et prénom (s) du Co-directeur :………………………………………………………………………………………………………….. Grade :……………………………………………………… Lieu d’exercice :………………............................................................... Je déclare sur l’honneur de la véracité des informations ici fournies. L’UFD pourra le cas échéant vérifier et m’exclure du cycle de formation au cas où certaines informations s’avèrent erronées. NB : Ce formulaire rempli sans rature en un exemplaire sera visé par votre Directeur des travaux, puis remis au Doyen/Directeur de votre Établissement. NB : This form should be carefully out on copy without any cancellation be signed by the supervisor of your thesis and handed over to the Dean or Director of your Establishment. PIECES A JOINDRE : 1. Une fiche de demande d'inscription au cycle de Master dument remplie et signée, téléchargeable sur le site www.systhag-online.cm ou à retirer au secrétariat de I 'Ecole Doctorale ; 2. Une demande manuscrite de deux pages maximums, indiquant les motivations du candidat ; 3. Une copie certifiée conforme du diplôme requis, datant de moins de trois mois ; 4. Une copie certifiée conforme du relevé de notes de l'année académique d'obtention du diplôme requis, datant de mains de trois mois ; 5. Une copie certifiée conforme de l'acte de naissance datant de mains de trois mois ; 6. Un curriculum vitae indiquant clairement le parcours académique, et éventuellement la liste des publications et des communications ; 7. Une attestation de présence effective dans sa structure professionnelle pour tout employé, cette pièce datant de mains de trois mois doit indiquer son titre et sa fonction au sein de cette structure ; 8. Une attestation de détachement de l'employeur couvrant la durée des études ; 9. Un quitus de paiement de 30 000 (trente mille) FCFA à télécharger sur le site www.systhag-online.cm et à acquitter représentant les frais de préinscription et d'étude de dossier, payable à UBA-Cameroun, au compte N° 0100500000287 de l'Ecole Nationale Supérieure Polytechnique de Douala (ENSPD) pour le Laboratoire E3M et au compte N° 14004000009 de l'Ecole Normale Supérieure de l'Enseignement Technique (ENSET) pour les Laboratoires GIA, LME, LVRFB et LGP ; 10. Une enveloppe format 28x37 à l'adresse du candidat, et timbrée à 400 FCFA ; 11. Un certificat médical délivré par le Centre Médico-Social de l'Université de Douala, datant de moins de trois mois ; 12. 4 photos d'identité. 3/5 I- CURSUS UNIVERSITAIRE University Cursus A. Maitrise/Master I Université/University ANNEE ACADEMIQUE Academic Year ETABLISSEMENT Establishment THEME DE RECHERCHE Research Topic TITRE DU MÉMOIRE Title of Dissertation MENTION OBTENUE Grade obtained B. DEA OU NIVEAU EQUIVALENT/Master II Université/University ANNEE ACADEMIQUE Academic Year ETABLISSEMENT Establishment THEME DE RECHERCHE Research Topic TITRE DU MÉMOIRE Title of Dissertation MENTION OBTENUE Grade obtained C. DENOMINATION DES DIPLOMES OBTENUS : Diplôme de Licence / Bachelor : ___________________________________________________________________ Diplôme de Master II / Master II : __________________________________________________________________ Date et signature du candidat ________________________________________________ Date and signature of candidate II- THEMES ET DOMAINES DES TRAVAUX Field and Research Topic Laboratoire ou Centre de recherche du candidat : Laboratory of research ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Unité de Formation Doctorale : Doctorate Unit 4/5 ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ École Doctorale : Doctorate school ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Thèmes des travaux du Doctorat : Research Topic of Doctorate ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________-_________________________ Domaines de Spécialité du Doctorat : Field of Specialisation of Doctorate ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ III- AVIS DES INSTANCES COMPETENTES Opinions of competent authorities Avis du Directeur des travaux : Decision of the Spervisor ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Date et Signature Date and Signature Noms et Grade du ou des Directeur(s) des Travaux : The Supervisor(s) Names and Academic Grade ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Date et Signature Date and Signature Avis du Responsable du Laboratoire : Decision of the Head of the Laboratory ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 5/5 Date et Signature Date and Signature Avis du Responsable de l’Unité de la Formation Doctorale : Decision of the Head of the School Doctorate ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Date et Signature Date and Signature Avis du Responsable de l’École Doctorale : The Decision of the doctorate unit formation__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Date et Signature Date and Signature REF. N° :______________________/UD/VRRCRME/DAAC/DRD/SPU IV- DECISION DU CHEF DE L’INSTITUTION The Decision of the Head of the Institution Décision du Chef de l’Institution Universitaire : The Decision of the Head of the Institution ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Date et Signature Date and Signature uploads/Science et Technologie/ fiche-inscription-en-phd-2021.pdf