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- Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Item 17 : Principales complications de la grossesse – Menace d'Accouchement Prématuré (MAP) et prématurité Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Date de création du document 2010-2011 Table des matières Pré-Requis............................................................................................................................................. 3 OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3 INTRODUCTION ................................................................................................................................ 3 I Conduite de l'examen ................................................................................................................. 4 II Bilan de la Menace d'Accouchement Prématuré (MAP) ........................................................ 5 III Prise en charge thérapeutique ................................................................................................... 6 IV Mesures préventives pour une grossesse ultérieure ................................................................ 8 V Annexes ........................................................................................................................................ 8 Glossaire ................................................................................................................................................ 8 Bibliographie ...................................................................................................................................... 11 Recommandation ............................................................................................................................... 12 Abréviations ........................................................................................................................................ 12 - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - PRE-REQUIS Anatomie de l'utérus gravide Physiologie du déclenchement du travail Physiologie des contractions utérines Circulation fœto-placentaire Circulation fœtale Modifications des mécanismes de défense immunitaire maternels OBJECTIFS ENC : Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : menace d'accouchement prématuré SPECIFIQUE : Expliquer les principaux facteurs de risque et prévention Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et la prise en charge INTRODUCTION La Menace d'Accouchement Prématurée (MAP) est définie par l'association : de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes), et de modifications cervicales significatives, avant 37 Semaines d'Aménorrhée (SA). C'est une des situations obstétricales les plus fréquentes et les plus anciennement reconnues, mais aussi une des plus mal connues : ses critères diagnostiques sont imparfaits, le diagnostic étiologique est souvent négatif, et son traitement reste peu efficace. Dans sa forme habituelle, la femme consulte en raison de contractions utérines. - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - I CONDUITE DE L'EXAMEN Interrogatoire : Âge gestationnel ? S'agit-il bien de contractions utérines : durcissement généralisé et intermittent de l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes ? Caractères de ces contractions : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif ? Manifestations associées : rupture des membranes, hémorragies ? Recherche d'un facteur déclenchant : fièvre, signes fonctionnels urinaires, surmenage récent ? Facteurs de risque : antécédent d'accouchement prématuré, conisation, malformation utérine, DES, béance cervicale, toutes les grandes maladies chroniques (HTA, diabète), pathologies thyroïdiennes, anémie sévère), hydramnios, grossesse multiple, Vaginose Bactérienne (VB), infections urinaires et autres… À l'examen : Température, tension artérielle, pouls, Hauteur utérine (HU) (une HU excessive évoque un hydramnios), Activité cardiaque, Examen au spéculum (cf. glossaire) (rupture des membranes ? hémorragies ?), Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment intravaginal du col est long d'au moins 2 cm, et l'orifice interne du col est fermé. L'évasement isolé de l'orifice externe du col est banal chez la multipare, Bandelette urinaire (nitrites (cf. glossaire)), Palpation de la thyroïde et auscultation cardiaque à la recherche d'une cardiopathie pouvant contre-indiquer les bétamimétiques (cf. glossaire). Cet examen est complété par : un enregistrement cardiotocographique (cf. glossaire) qui vérifie le bien-être fœtal et quantifie avec précision les contractions, une échographie dans le cadre du bilan étiologique et pour apprécier des modifications cervicales. Au terme de cet examen, la MAP est définie par l'association : de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes), - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne perméable), avant 37 SA. Elle exige l'hospitalisation immédiate. Diagnostic différentiel : Douleurs ligamentaires. Les femmes enceintes signalent fréquemment des douleurs à type de tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun phénomène de durcissement utérins. Ces douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme (cf. glossaire)) sont désagréables mais sans danger. Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions par jour, surtout le soir ou après un effort. Certaines femmes ont un utérus « contractile » avec contractions relativement fréquentes (> 10 / jours) mais irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification cervicale notable. Cette situation justifie du repos et une surveillance renforcée, mais, en l'absence de facteurs de risque associés, le risque d'accouchement prématuré semble assez faible et l'hospitalisation n'est pas nécessaire. II BILAN DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP) Recherche d'un facteur déclenchant : Conditions socio-économiques difficiles (après guérison de la MAP, un contexte social défavorable fera discuter une aide familiale à domicile et une surveillance par une sage-femme de PMI). Infection intercurrente, notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginal (polype endocervical), NFS, CRP. Les autres examens seront orientés par la clinique. Échographie obstétricale à visée étiologique (nombre de fœtus, biométrie fœtale, morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta. Sévérité appréciée par : Terme : prématurité < 37 SA, grande prématurité < 32 SA, très grande prématurité < 28 SA. Cardiotocographie. - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Mesure de la longueur du col par échographie vaginale. Un col < 25-30 mm serait le témoin d'une « vraie MAP » avec haut risque d'accouchement prématuré. Cet examen reste néanmoins incomplètement évalué. Recherche d'une rupture prématurée des membranes, qui a pu passer inaperçue, mais qui modifie radicalement le pronostic et la prise en charge : examen au spéculum ; au moindre doute, prélèvement pour tests biochimiques instantanés (Amniocator*, PROM test*). Évaluation du bien-être fœtal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par échographie. La MAP est d'autant plus sévère que les modifications cervicales sont plus importantes, qu'il existe des facteurs de risque médicaux, et que l'âge gestationnel est plus faible. III PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Dans tous les cas : Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la morbidité néonatale : Transfert In Utero (Transfert In Utero) (TIU) vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère, corticothérapie (cf. glossaire) prénatale (+++) < 34 SA pour prévention de la Maladie des Membranes Hyalines (cf. glossaire) (MMH). Le traitement associe : repos strict au lit, traitement du facteur déclenchant éventuel, et le traitement tocolytique (cf. glossaire), qui n'est qu'un traitement symptomatique, d'efficacité limitée. Son principal objectif est de retarder l'accouchement d'au moins 48 heures, afin de permettre l'action des corticoïdes (cf. glossaire) et l'organisation du transfert in utero. Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles : les bétamimétiques sont les produits de référence mais leur tolérance maternelle est médiocre, les anticalciques (cf. glossaire) sont mieux tolérés mais n'ont pas l'AMM dans cette indication, - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - les antagonistes de l'ocytocine (cf. glossaire) sont très bien tolérés mais d'un coût élevé. D'assez nombreux cas d'œdème aigu du poumon et quelques cas d'infarctus du myocarde ont été rapportés avec les bétamimétiques et, plus récemment, les anticalciques, en particulier dans les grossesses multiples. (Bibliographie : Menace d'accouchement prématuré : quels tocolytiques utiliser ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):96-104.) Carbonne B, Tsatsaris V. Menace d'accouchement prématuré : quels tocolytiques utiliser ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):96-104. (Bibliographie : Utilisation des b-mimétiques dans la menace d'accouchement prématuré : revue critique. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2001 Jun;30(3):221.) Rozenberg P. Utilisation des b-mimétiques dans la menace d'accouchement prématuré : revue critique. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2001 Jun;30(3):221. Bilan préthérapeutique : Auscultation cardiaque et ECG, Glycémie (cf. glossaire) et kaliémie (cf. glossaire), Créatininémie (cf. glossaire). Contre-indications : Suspicion de chorioamniotite (cf. glossaire), Altération du rythme cardiaque fœtal, âge gestationnel > 34 SA (balance bénéfice/risque à discuter), et les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyroïdie et diabète mal équilibré. Quel que soit le produit choisi, la tocolyse (cf. glossaire) nécessite une surveillance étroite : de l'efficacité : CU, modifications cervicales, de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée exige l'arrêt immédiat du traitement, du bien-être fœtal : RCF. Si l'évolution est favorable, avec arrêt des contractions : - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Arrêt progressif de la tocolyse. Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence de récidive. L'administration d'un traitement per os en relais n'a pas démontré son efficacité. Retour au domicile en l'absence de modifications cervicales et de facteurs de risque majeurs. Par la suite : repos et surveillance renforcée (éventuellement à domicile par une sage-femme). IV MESURES PREVENTIVES POUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE Récupérer les résultats des explorations (infections), Envisager une HSG à la recherche de malformation utérine, Recherche de vaginose bactérienne au début de uploads/Sante/ accouchement-premature.pdf