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Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la péno

Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la pénombre » Val Rossi Page 1 CHAPITRE I : EXPLORATIONS EN CARDIOLOGIE 1. Introduction Les données de l'interrogatoire en cardiologie permettent au clinicien de réaliser un examen physique orienté et susceptible de rendre le diagnostic précis.  La cardiologie est une spécialité très riche en techniques d'exploration.  L'étudiant en médecine est appelé à en connaître les principes et les indications principales. 2. L'électrocardiogramme L'ECG est l'une des méthodes exploratoires les plus largement utilisées et les plus utiles en médecine. 2.1. L'électrocardiogramme ou ECG standard 1) Notions de base Le cœur a un tissu électrique pouvant produire le courant électrique. Ce tissu est le système cardionnecteur. L'activité électrique du cœur peut être assimilée à celle d'une seule cellule et les forces électromotrices peuvent être enregistrées à distance du cœur.  Triaxe de Bailey Bailey eut l'idée d'incorporer les dérivations unipolaires des membres aux dérivations bipolaires (qui forment le triangle équilatéral) au centre duquel se trouve le cœur; on réalise ainsi un système de 6 axes dont la position sur le cercle est la suivante: Dl = 00, D2 = +600, D3 = + 1200, aVR = -1500, aVL = -300, aVF = +900. Ce système est appelé double triaxe de Bailey. Les dérivations précordiales ont leurs électrodes placées sur le thorax: V1, V2, V3, V4, V5 et V6. Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la pénombre » Val Rossi Page 2 2) Enregistrement d'un ECG Le courant électrique engendré dans le cœur se transmet facilement dans les liquides de l'organisme et est enregistré par un appareil appelé électrocardiographe sous forme d'un tracé sur papier millimétré, l'électrocardiogramme (ECG). Sur ce papier (figure 1) :  Le grand carré mesure 0,2 sec de durée, 5 mm d'amplitude et contient 5 petits carrés  Le petit carré mesure 0,04 sec de durée et 1 rnm d'amplitude.  La vitesse de déroulement du papier est de 25, 50 ou 5 mm /sec. L'électrocardiographe recueille l'activité électrique du cœur par l'intermédiaire de 4 électrodes des membres (bras et jambes) et des 6 électrodes précordiales (thoraciques). Ce dispositif permet de dresser un tableau détaillé de l'activité électrique du cœur représenté par 12 postes d'observation. Ces postes sont appelés dérivations : 6 frontales et 6 précordiales. Le courant électrique qui se dirige vers une dérivation produit une déflexion positive sur l'ECG tandis qu'un courant qui s'en éloigne produit une déflexion négative. 3. ECG de repos ou les déflexions a. Onde P C'est l'expression de la dépolarisation des oreillettes qui conduit à leur contraction. Elle est positive en Dl et en D2, positive ou diphasique en V1. Sa durée est< 0,11s et son amplitude est < 2,5 mm en D2 et < 2 mm en V1. Elle s'apprécie mieux en D2 et en V1. Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la pénombre » Val Rossi Page 3 b. Onde Q Sa durée est < 0,04s et son amplitude < 25 % ou ¼ de l'onde R. c. Le complexe QRS C'est l'expression de la dépolarisation ventriculaire. Sa durée est 0,06 et 0,10 : < 0,12s. V1 →V6 : R augmente d’amplitude S diminue d’amplitude d. L'onde T C'est l'expression de la repolarisation ventriculaire. Sa durée est de 0,16s. Elle est positive en Dl, D2, D3, aVF et de V2 à V7. Elle peut être:  Négative en D3 et V1  Négative de V2 à V4 chez l'enfant jusqu' à 5 ans, le sujet de race noire et. l'obèse. 3) Les intervalles Entre les déflexions s'inscrivent les intervalles. o L'intervalle PR ou PQ est l'expression du temps qui s'écoule entre le début de la dépolarisation auriculaire et le début de la dépolarisation ventriculaire. On le mesure du début de l'onde P au début du QRS ; il est de 0,12 à 0,20 s. o L'intervalle RST ou ST qui débute au point J, reste isoélectrique jusqu'au pied de l'onde T. Est le temps qui s'écoule entre la fin de la dépolarisation et le début de la repolarisation ventriculaire. . o L'intervalle QT est le temps qui s'écoule entre le début de la dépolarisation et la fin de la repolarisation ventriculaire. Sa durée est de 0,39 à 0,40 s. o La déflexion intrinsécoïde (D1) correspond au temps que met l'onde de dépolarisation à parcourir le myocarde, depuis l'endocarde jusqu'au péricarde. Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la pénombre » Val Rossi Page 4 La D1 se mesure du début du QRS, jusqu'au sommet de la dernière positivité de l'onde R. La D1 droite est ≤ 0,03s en V1 et la D1 gauche est ≤0,05s en V6. 4) Calcul de l'axe électrique d'une déflexion Il est, par convention, désigné par l'angle en degrés ; le point de référence ou zéro est pris sur une ligne horizontale regardant le cœur de la gauche. Ainsi, pour un flux électrique dirigé au-dessous de cette ligne, l'angle est exprimé par un nombre positif. Au-delà de cette ligne l'angle est négatif. Il faut se rappeler que le flux électrique qui se dirige vers une électrode provoque une déflexion positive et le flux qui s'en éloigne provoque une déflexion négative. Si l'influx se propage à angle droit par rapport à une dérivation, les complexes ECG qui en découlent seront isoélectriques. Il y a 2 façons de déterminer l'axe: a. Détermination rapide de l'axe D1 D2 Axe cardiaque QRS + QRS+ Normal QRS+ QRS- Dévié à gauche QRS- QRS+ Dévié à droite b. Calcul précis de l'axe du cœur Pour calculer l'axe électrique d'une déflexion, il faut d'abord repérer parmi les 6 dérivations frontales disposées suivant le triaxe de Bailey, 2 dérivations particulières : o La dérivation où cette déflexion est soit isoélectrique soit isodiphasique. o La dérivation où cette déflexion a la plus grande positivité. L'axe d'une déflexion est perpendiculaire à la dérivation où cette déflexion est isoélectrique ou isodiphasique. Où l'axe d'une déflexion est parallèle à la dérivation où cette déflexion a la plus grande positivité. 5) L'ECG de repos normal et hypertrophies des cavités a. Rythme normal. C'est le rythme sinusal au cours duquel l'ensemble de J'activation est sous la dépendance du nœud sinusal de Keith et Flack. Définit par: 1. Un rythme auriculaire régulier c'est-à-dire l'intervalle P-P ne variant pas de plus de 0,15 sec au repos. 2. Une fréquence cardiaque (FC) entre 60 et 100 batt/min. 3. Des ondes P d'axe et de morphologie normaux précédant les complexes QRS à intervalles fixes. 4. PR fixe et > 0,12 sec. Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la pénombre » Val Rossi Page 5 b. Déflexion intrinsecoide Se mesure du début de QRS jusqu’à la fin de la dernière positivité de R DID < 0,04s V1 et V2 DIG < 0,05s V5 et V6 c. Le point J Le point J est le pont de jonction entre la fin du QRS et le début du segment ST. Il est isoélectrique, il n’est pas sus décalé non plus sous décalé. d. Onde T Repolarisation ventriculaire rapide oriente dans la même direction que le QRS, généralement positive et asymétrique avec une bronche ascendante lente. Anomalie : quand c’est symétrique. e. Intervalle Début de la dépolarisation à la fin de la repolarisation Durée 0,32 - 0,44sec QTC = QT/(R-R) Si RR= 60batt/min QTC = QT A 1sec f. Mesure de la fréquence cardiaque . FC = 60 / R-R (seconde) g. Les hypertrophies l. Hypertrophies auriculaires  Hypertrophie auriculaire droite (HAD) : •Onde P ample> 2,5mm en 02 (critère fondamental) •Positivité exclusive de P en V1 (>2mm) ou aspect diphasique avec positivité prédominante.  Hypertrophie auriculaire gauche (HAG) : •Onde P large, parfois bifide, de durée> 0,12 sec en D2 (signe fondamental). •Onde P d'aspect biphasique avec négativité terminale allongée et large en V1.  Hypertrophie biauriculaire Se traduit par des signes combinés d'HAD et d'HAG. 2. Hypertrophies ventriculaires  Hypertrophie ventriculaire droite (HVD) • Dans les dérivations standards: axe QRS > 90°, l'indice de Lewis < -14, axe de T dévié à gauche • Le diagnostic se fait surtout dans les dérivations précordiales droites où on note soit: - Aspect de bloc incomplet droit: rSR' ou rSR' avec R' > 5 mm et surtout plus ample que r. - Onde R anormalement ample en VI V2: le rapport RIS devient > 1 ou l'onde R est exclusive. Mes notes de médecine interne/ cardiologie « Ne confondez pas l’ombre à la pénombre » Val Rossi Page 6 - Dans les précordiales gauches: le rapport RIS normalement égal à 4 ou 5 devient inférieur ou égale à 2.  Hypertrophie ventriculaire gauche Axe QRS souvent dévié à gauche au-delà de -100; parfois l'axe est normal. Critères de voltage:  Indice de Lewis (RD l-RD3 + SD3-SD 1) 2 17 mm.  Indice de Gubner-Ungerlerder (RD 1 + SD3) 2 25 mm.  Indice de Sokolow-Lyon (R VS ou R V6 + uploads/Sante/ cardio-d1-ok.pdf