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CHAPITRE 19 Item 130 HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ADULTE Références pour les re

CHAPITRE 19 Item 130 HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ADULTE Références pour les recommendations citées dans ce chapitre • SFHTA 2013 : Société Française d’Hypertension Artérielle • HAS 2005 : Haute Autorité de Santé • KDIGO 2012 : Kidney Disease Improving Global Outcomes UE 8. Circulation - Métabolismes N° 221. Hypertension artérielle de l’adulte OBJECTIFS y Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’hypertension artérielle de l’adulte. y Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte. y Argumenter l’attitude thérapeutique et planifi er le suivi du patient (voir aussi item 326, pharmacologie des anti-hypertenseurs et des diurétiques). y Décrire les principes de la prise en charge au long cours. 9782340-001657_001_400.indd 259 9782340-001657_001_400.indd 259 04/09/2014 15:58 04/09/2014 15:58 260 UE 8. Circulation - Métabolismes I. ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ADULTE A. Mortalité cardiovasculaire et risque rénal ¢ L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardio-vasculaire et rénal majeur. Selon l’INVS (bulletin épidémiologique hebdomadaire, décembre 2008), les maladies cardiovasculaires sont responsables de 147 000 décès chaque année en France (29 % de la mortalité globale). Les maladies cardiovasculaires sont la 1re cause de mortalité chez la femme (31,7 %) et la 2e cause chez l’homme (26,4 %) après les cancers (34,5 %). La mortalité de cause ischémique coronarienne (8,0 %) devance celle des AVC (6,6 %). Depuis la ﬁ n des années 1960, la mortalité cardiovasculaire a progressivement diminué en France et dans l’ensemble des pays occidentaux. Encore récemment, une baisse de 15,6 % a été enregistrée entre 2000 et 2004. Cette diminution de la morbi-mortalité cardiovasculaire serait en partie attribuable aux mesures de prévention primaire (réduction des facteurs de risque dont le tabagisme, le traitement de l’hypertension artérielle et de l’hypercholestérolémie) et secondaire (interventions thérapeutiques à visée cardiovasculaire). B. Épidémiologie de l’HTA en France ¢ En France, environ 12 millions de patients sont atteints d’hypertension artérielle (1 milliard de sujets atteints dans le monde). La pression artérielle (PA) augmente avec l’âge (cf. ﬁ gure 1), si bien que la prévalence de l’HTA augmente aussi signiﬁ - cativement avec l’âge. Chez les assurés sociaux de plus de 35 ans, la prévalence de l’HTA atteint 30,5 %, avec un taux légèrement supérieur au sein de la population féminine : 31,7 % contre 29,1 % chez les hommes. 60 à 70 % des personnes de plus de 70 ans sont traitées pour HTA. La prévalence de l’HTA est associée à la consom- mation d’alcool, au BMI, au tabagisme et à un niveau éducationnel plus bas. Dans la population, seulement 52 % des hypertendus sont au courant de leur HTA et parmi ceux-ci, 82 % sont traités. Parmi les hypertendus traités, 51 % sont contrôlés par le traitement (au seuil de 140/90 mmHg). Hommes 60 35-44 45-54 55-64 65-74 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 Pression artérielle systolique mm Hg Pression artérielle diastolique Lille Strasbourg Toulouse Femmes 60 35-44 45-54 55-64 65-74 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 Pression artérielle systolique mm Hg Pression artérielle diastolique Lille Strasbourg Toulouse Figure 1. Évolution de la pression artérielle en France selon les groupes d’âge dans 3 régions analysées dans l’étude Mona Lisa (2007) 9782340-001657_001_400.indd 260 9782340-001657_001_400.indd 260 04/09/2014 15:58 04/09/2014 15:58 261 chapitre 19 – Item 130 C. Implications économiques de santé publique ¢ En raison de la forte prévalence de l’HTA en France et de son impact comme facteur de risque de mortalité cardiovasculaire et rénale, le traitement de l’HTA représente un enjeu économique important. Les dépenses de soins de ville des hypertendus, sont le double de celles des sujets non hypertendus. L’HTA est le premier motif de consultation (11,3 % des consultations médicales) et les traitements médicaux anti- hypertenseurs représentent 12 % de l’ensemble de la prescription pharmaceutique (4,4 milliards d’euros en 2006). L’hypertension artérielle est la 3e cause de prise en charge à 100 %, derrière le diabète et les cancers. ¢ S’il s’améliore avec le temps, le traitement de l’HTA est loin d’être optimal, en particu- lier dans les sous-groupes de patients les plus à risque (sujets âgés, sujets diabétiques et insuﬃ sants rénaux). ¢ Ces résultats non optimaux résultent de plusieurs facteurs, en particulier : h la mauvaise perception du risque associé à l’HTA dans la population générale et chez les praticiens ; h la mauvaise diﬀ usion des recommandations de prise en charge et de traitement auprès des professionnels de santé ; h l’inertie thérapeutique des médecins qui hésitent à « alourdir » le traitement de patients non contrôlés. II. DÉFINITION DE L’HTA ¢ L’augmentation du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire est directement corrélée à l’élévation de la PA, selon une relation continue au-dessus de 115/75 mmHg ce qui rend diﬃ cile la détermination d’un seuil précis déﬁ nissant l’HTA. L’HTA est déﬁ nie de façon consensuelle par une PA systolique ≥ 140 mmHg et/ ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg, mesurée au cabinet médical et conﬁ rmée au minimum par 2 mesures au cours de 3 consultations sur 3 à 6 mois. ¢ Au-delà de 50 ans, la PA systolique est un facteur pronostique plus important que la PA diastolique. Tableau 1 : Niveau de PA déﬁ nissant l’HTA systolo-diastolique et l’HTA systolique isolée Déﬁ nitions PA systolique PA diastolique HTA Grade 1 (légère) 140-159 mmHg Et/ou 90-99 mmHg HTA Grade 2 (modérée) 160-179 mmHg Et/ou 100-109 mmHg HTA Grade 3 (sévère) > 180 mmHg Et/ou > 110 mmHg HTA systolique isolée 140 mmHg Et < 90 mmHg III. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE L’HTA (SFHTA 2013) ¢ En consultation une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg fait suspecter une HTA. A. Vériﬁ cation de la qualité de la mesure de PA au cabinet ¢ Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercure peuvent encore être utilisés, mais la société française d’HTA a émis des recommandations récentes privilégiant les 9782340-001657_001_400.indd 261 9782340-001657_001_400.indd 261 04/09/2014 15:58 04/09/2014 15:58 262 UE 8. Circulation - Métabolismes appareils électroniques validés. Pour ces derniers, un appareil utilisant un brassard est préférable à un appareil au poignet. En cas de rythme cardiaque irrégulier, les valeurs obtenues par mesure automatisée peuvent être sujettes à caution. Il est recommandé de respecter les conditions de mesure. ¢ Avant toute mesure de la PA, il est nécessaire d’observer un repos de plusieurs minutes. Le brassard doit être en position correcte au niveau du cœur. En consultation, dans le cadre du diagnostic et du suivi d’un sujet hypertendu, la mesure de la PA peut être réalisée en position assise ou couchée. La mesure en position debout dépiste l’hypotension orthostatique et doit être pratiquée lors du diagnostic de l’HTA, lors des modiﬁ cations thérapeutiques ou lorsque la clinique est évocatrice. B. Conﬁ rmer le diagnostic d’HTA par une mesure de PA en dehors du cabinet médical ¢ Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour conﬁ rmer l’HTA, avant le début du traitement anti-hypertenseur médicamenteux, sauf en cas d’HTA sévère (PAS ≥ 180/110 mm Hg). ¢ Il existe 2 techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet : h L’automesure tensionnelle (AMT) : en automesure les mesures sont recom- mandées en position assise avec trois mesures le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), les mesures étant espacées de quelques minutes. Un professionnel de santé doit au préalable faire au patient une démonstration d’AMT. h La Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) : mesures répétées de la PA par un appareil automatique portable sur 24 heures, à intervalle régulier. La MAPA est utile dans les situations suivantes : en cas de discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT, devant la constatation d’une PA normale et d’une atteinte des organes cibles (hypertrophie ventriculaire gauche, albuminurie élevée), en cas de suspicion d’hypotension artérielle. ¢ La normalité tensionnelle en AMT ou en MAPA est diﬀ érente de la mesure au cabinet médical : h chez l’adulte, les valeurs normales au cabinet médical sont : PA systolique < 140 mmHg et PA diastolique < 90 mmHg ; h les valeurs normales en automesure ou pendant la période diurne de la MAPA sont : PA systolique < 135 mmHg et PA diastolique < 85 mmHg ; h la MAPA est la seule méthode qui permette d’obtenir des mesures pendant l’activité et le sommeil : les va-leurs normales de sommeil chez l’adulte sont : PA sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg. h Les valeurs normales de PA sur le nycthémère en MAPA sont : PA sytolique < 130 mmHg et PA diastolique < 80 mmHg. ¢ L’HTA sera donc aﬃ rmée si l’AMT ou la MAPA diurne montre une PAS ≥ 135 mm Hg ou PAD ≥ 85 mm Hg. ¢ La reproductibilité de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA qu’au cabinet médical. L’AMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrélées à l’atteinte des organes cibles et au risque de complications cardiovasculaires, uploads/Sante/ hta-chez-l-x27-adulte.pdf