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Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique Universit

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique Université de Monastir Faculté de pharmacie de Monastir Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique Hôpital régionale de Gafsa Service de Médecine interne et d’Endocrinologie Réalisé par : Selmi Sabrine Responsables du stage: Docteur Abbes Nassredine : chef de service de la pharmacie Docteur Farhat CHELBI : Assistant Hospitalo- Universitaire en Médecine Interne à l’ Hôpital Régional de Gafsa et Faculté de Médecine de Monastir Année Universitaire 2020-2021 Remerciement Mes vifs remerciements et ma gratitude sont transmis avec joie à tous ceux qui m’ont aidé à accomplir et à réaliser mon stage. De ce fait je remercie toute personne ayant participé à la réussite de cette période et au développement de mes acquis scientifiques et pratiques. Particulièrement mes remerciements s’adressent à l’équipe du service de pharmacie, et du service de médecine interne et d’endocrinologie et de de l’Hôpital régionale de Gafsa Je tiens à adresser mes remerciements à Docteur Nassredine Abbes chef du service de la pharmacie, Docteur Farhat Chelbi : Assistant Hospitalo- Universitaire en Médecine Interne a l’ Hôpital Régional de Gafsa et Faculté de Médecine de Monastir Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance aux personnels de la pharmacie hospitalière et le service de médecine interne et d’endocrinologie Veuillez bien trouver l’expression de ma profonde gratitude et de ma vive reconnaissance pour tout ce que vous m’avez appris. J’espère avoir été digne de la confiance qu’elles m’ont accordée. Que ce travail soit à la hauteur de leurs attentes. Je tiens à leur dire que j’ai tant appris à leurs côtés et que je suis très honorée de les avoir eus pour maîtres de stage. Liste des abréviations IMC : Indice de masse corporelle IV : Intraveineuse HTA : Hypertension artérielle Ft4 : thyroxine libre Cp :Comprimé LDH : lactate désyhdrogénase CNAM : Caisse nationale d'assurance maladie TG triglycéride GAD : Glycémie au doigt CPK : créatine phosphokinase TSH : Thyréostimuline hormone UI : Unités internationales VU : Valeurs usuelles DT2 : Diabète de type 2 FC :Fréquence cardiaque SC : sous-cutanée Bpm: Battement par minute HbA1c : Hémoglobine glyquée CRP: Protéine C réactive ALAT : Alanine aminotransférase ASAT : Aspartate aminotransférase ECG : Electrocardiogramme OMS : Organisation Mondiale de la Santé HAS : Haute Autorité de Santé GAJ: Glycémie à jeun ADO : Antidiabétiques Oraux CRP : Protéine C réactive GLP-1 : glucagon-like peptide-1 GIP : Peptide insulinotrope dépendant SOMMAIRE Cas cliniques..............................................................................................................................1 Cas clinique n°1: Diabète de Type 2 mal équilibré................................................................2 I. Présentation du cas clinique.............................................................................................2 1. Renseignement sur le patient:.......................................................................................2 2. Motif d’hospitalisation:................................................................................................2 3. Antécédents :................................................................................................................2 4. Habitude de vie.............................................................................................................3 II. Histoire de la maladie :...................................................................................................3 III. Approche diagnostique :................................................................................................3 1. Examen de la patiente à l’admission :..........................................................................3 2. Bilan biologique à l’admission :...................................................................................4 3. Facteurs de déséquilibre de son diabète :.....................................................................6 4. Bilan de retentissement:...............................................................................................6 IV. Rappel physiologique...............................................................................................7 1. Définition du diabète selon l’OMS..............................................................................7 V. Démarche thérapeutique.................................................................................................8 1. Les objectifs thérapeutiques :.......................................................................................8 2. Démarche thérapeutique :.............................................................................................8 3. Evolution Clinique:.......................................................................................................9 VI. Analyse Pharmacologique:....................................................................................10 1. Etude de la posologie :...............................................................................................11 2. Effets indésirables......................................................................................................12 3. Interactions médicamenteuses : ?...............................................................................12 4. Plan de prise :.............................................................................................................13 VII. Conseils à la patiente :...........................................................................................13 1. Conseils à propos de son diabète :..............................................................................13 Cas clinique n°2: Décompensation acido-cétosique............................................................16 I. Présentation du cas clinique...........................................................................................16 1. Renseignement sur le patient:.....................................................................................16 2.Motif d’hospitalisation:...............................................................................................16 3. Antécédents :..............................................................................................................16 4. Facteurs de décompensation :.....................................................................................17 II. Histoire de la maladie :.................................................................................................17 III. Approche diagnostique :..............................................................................................17 1. Examen de la patiente à l’admission :........................................................................17 2. Bilan biologique aux urgences :.................................................................................18 IV. Rappel physiopathologique :..................................................................................19 V. Démarche thérapeutique :.............................................................................................20 1. Prise en charge d’une acidocétose diabétique:...........................................................20 2. Bilan biologique durant l’hospitalisation :.................................................................20 3. Suivi biologique et thérapeutique au service de medecine interne et endocrinologie21 VI. Analyse pharmacologique :.........................................................................................22 1. Etude de la posologie :...............................................................................................23 2. Effets indésirables......................................................................................................23 3. Interactions médicamenteuses :..................................................................................23 VII. Plan de prise :.........................................................................................................23 VIII. Conseils à la patiente :...........................................................................................24 Cas clinique n°3: Hypothyroïdie...........................................................................................25 I. Présentation du cas clinique...........................................................................................25 1. Renseignement sur le patient:.....................................................................................25 2. Motif d’hospitalisation:..............................................................................................25 3. Antécédents :..............................................................................................................25 II. Histoire de la maladie :.................................................................................................26 III. Approche diagnostique :..............................................................................................26 1. Examens cliniques à l’admission :.............................................................................26 2. Bilan biologique à l’admission :.................................................................................27 IV. Rappel physiologique:............................................................................................28 1. La Thyroïdite de Hashïmoto.......................................................................................29 V. Bilan de retentissement :...............................................................................................30 VI. La démarche thérapeutique :..................................................................................30 VII. Analyse pharmacologique......................................................................................31 1. Etude de posologie :...................................................................................................32 2. Effets indésirables :....................................................................................................33 4. Intervention pharmaceutique......................................................................................34 VIII. Ordonnance de sortie:...............................................................................................34 IX. Plan de prise :.............................................................................................................34 X.Suivi :.............................................................................................................................35 XI. Conseils au patient :...............................................................................................35 Travaux personnels.................................................................................................................37 Les halogènes.....................................................................................................................40 1. les produits chlorés.....................................................................................................40 2. Les produits iodés.......................................................................................................41 Les Biguanides...................................................................................................................42 alcool..................................................................................................................................42 Ammoniums quaternaires..................................................................................................44 Diamidines.........................................................................................................................45 Les oxydants......................................................................................................................46 Critères de choix des antiseptiques....................................................................................47 Nouvelle classe medicamenteuse :........................................................................................49 Incretino-mimétiques et gliptines..........................................................................................49 1.Introduction :..................................................................................................................49 2.Place des incrétino-mimétiques et des gliptines dans te traitement de diabète type 2....49 3. Rappel physiologique et effet des incrétines :...............................................................49 4. Utilisation des propriétés du GLP-1 en thérapeutique...................................................50 Observance Thérapeutique des antidiabétiques et des..........................................................54 Antihypertenseurs (AHT) chez le Diabétique type 2............................................................54 1.Introduction:...................................................................................................................54 2. Objectifs :.......................................................................................................................55 3. Méthodes :.....................................................................................................................55 4. Résultats :.......................................................................................................................55 5. les causes du non observance thérapeutique :................................................................56 6. Conclusion :...................................................................................................................61 Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique Cas cliniques SELMI Sabrine Page 1 Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique Cas clinique n°1: Diabète de Type 2 mal équilibré I. Présentation du cas clinique 1. Renseignement sur le patient: • Patiente: K.F • Sexe: Féminin • Age : 57ans • Taille : 1m58 • Poids : 67 kg • IMC : 26,8 kg/m²  Surpoids • Profession : femme au foyer 2. Motif d’hospitalisation: Patiente K.F âgée de 57 ans originaire de Gafsa et y demeurant admise pour équilibration de son diabète avec des chiffres glycémiques élevés. 3. Antécédents : Familiaux : - Diabète type 2 chez sa mère et sa sœur. - HTA chez sa mère et son frère. - Pas de maladies auto-immunes dans la famille, ni de néoplasies.  Antécédents Personnels : -Diabète type 2 depuis 2011 suivie à notre consultation externe actuellement sous : - Glucophage®850mg 1cp×3/Jour - Glimid® 6mg 1cp/ Jour - Ator®20mg 1cp/ Jour SELMI Sabrine Page 2 Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique - Hypertension artérielle depuis 4 ans sous : - Tensopril®50mg 1cp× 2/Jour 4. Habitude de vie - Vit avec son mari -Niveau scolaire : 3ème année secondaire -Possède un carnet CNAM -Possède un glucomètre -Pas d’APCI -Connait les signes d’hypoglycémie mais pas ceux d’hyperglycémie -Elle Accepte l’insulinothérapie II. Histoire de la maladie : Diabète découvert il ya 8 ans suite à l’apparition de signes cardinaux, avec des chiffres glycémiques élevés amenant la patiente à consulter. La patiente a été mise sous Glucophage®850mg (Chlorhydrate de metformine) 1cp*3/j pendant 2 ans avec ajout de sulfamide ( glymépiride ) 6mg en 2017. L’histoire actuelle remonte au mois d’Avril 2021 devant le déséquilibre du diabète (glycémie à jeun =17mmol / l HBA1C= 13.1 %) dû à une mauvaise observance thérapeutique (Oubli) d’où la patiente a été adressée au service de médecine interne et d’endocrinologie pour prise en charge. III. Approche diagnostique : 1. Examen de la patiente à l’admission : Signes fonctionnels : - Syndrome polyuro-polydipsique(SPUPD). - Nycturie 2 fois /nuit. - Amaigrissement de 9Kg en 2 ans. - Asthénie. - Pas de paresthésie des membres inférieurs. SELMI Sabrine Page 3 Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique - Flou visuel bilatéral. - Pas de claudication intermittente des membres inférieurs. - Pas d’éléments en faveur d’une infection chronique. Signes cliniques Examen général - Patiente apyrétique - TA= 130/80 mmHg (le seuil pour les diabétiques est : 130/80 mmHg) Normal - Fréquence cardiaque = 76 Bpm (VU= 70 à 90 Bpm) Normal - Glycémie au doigt = 3.06g/L (VU=0.8-1.26 g/L). Elevée Bandelette Urinaire : - Protéinurie (PU) : – - Glycosurie (GU) : ++ - Acétonurie (AU) : – 2. Bilan biologique à l’admission : Paramètres Valeur trouvée Valeur usuelle Interprétations Glycémie ( mmol/L) 17 (3.06g/l) 4 – 6 Hyperglycémie HbA1c ( %) 13.1 <7 Diabète mal équilibré Bilan inflammatoire CRP (mg/L) 3,2 <8 Normale Ionogramme Na+ (mmol/L) 136 136 – 145 SELMI Sabrine Page 4 Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique K+ (mmol /L) 4,2 3,5 – 4,5 Normaux Cl- (mmol /L) 102 95 – 105 Ca2+ (mmol /L) 2,33 2,25 – 2,6 Phosphore (mmol/L) 1,16 0,8 – 1,4 Albumine (g/L) 38,1 35–50 Normale Bilan rénal Créatinine (µmol /L) 60 52 – 120 Normale Clairance ( Cockroft & Gault )= 96.4 mL/mn Fonction rénale normale Urée (mmol/L) 4.3 3,3–7 Normal Acide 180 160 – 420 Normal urique(µmol/L) Bilan hépatique Bilirubine totale 10 < 17 (µmol/L) Bilirubine conjuguée 4 <5 (µmol/L) Phosphatases 65 50 – 150 alcalines (UI/L) Normales Gamma G.T (UI/L) 19 7–64 ASAT (UI) 15 5–45 ALAT(UI) 15 5–45 Bilan lipidique Triglycérides (mmol/L) 1.5 0,5 – 1,70 Normale Cholestérol (mmol/L) 5,4 4,4 – 5,2 Hypercholestérolémie SELMI Sabrine Page 5 Rapport de Stage en Pharmacie Hospitalière et Clinique HDLc (mmol/L) 1,35 > 1,1 Normale LDLc (mmol/L) 3.8 < 4,00 Normale 3. Facteurs de déséquilibre de son diabète : Diététique : -Régime alimentaire non respecté . -Réveil nocturnes avec prise alimentaire. Thérapeutique : -Mauvaise observance (oubli). -Arrêt fréquent de sulfamide . uploads/Sante/ rapport-de-stage-en-pharmacie-hospitaliere-et-clinique.pdf