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8 | La Lettre du Gynécologue • n° 360 - mars 2011 CONGRÈS 34es Journées du Coll

8 | La Lettre du Gynécologue • n° 360 - mars 2011 CONGRÈS 34es Journées du Collège national des gynécologues et obstétriciens français Résumé des recommandations pour la pratique clinique : "Prise en charge du couple infertile" CNIT, Paris-La Défense, 8 décembre 2010 S. Bringer-Deutsch* L es dernières recommandations ou consensus relatives à l’infécondité conjugale datent de 20 ans et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a choisi cette année de mettre à jour ces recommandations en se fondant sur des études scientifiques validées et de qualité. Ces nouvelles recommandations sont traitées sous la forme de 9 items et ont été élaborées sous la direction d’un comité d’organisation avec l’aide d’un groupe de travail et de lecteurs. Elles ont pour but, non pas de traiter l’ensemble des questions relatives à l’assistance médicale à la procréation (AMP), représentant un trop large domaine, mais plutôt de répondre aux attentes des cliniciens et les aider à prendre une décision médicale appropriée fondée sur des données scientifiques existantes. Éléments de pronostic de la prise en charge du couple infécond Il est recommandé de ne pas proposer de prise en charge médicale d’infécondité à une patiente au-delà de 43 ans (recommandation de grade B) et d’informer les couples sur la chute de la ferti lité liée à l’âge maternel et sur l’augmentation des complications obstétricales et néonatales au-delà de 40 ans. Concernant les hommes, aucune limite d’âge n’est actuellement définie, mais il est par consé quent recommandé de discuter au cas par cas de la prise en charge de l’homme infécond à partir de 60 ans. En cas d’obésité (indice de masse corporelle [IMC] > 30), un amaigrissement avant tout traite ment de la fertilité est préconisé (grade A). Toute patiente tabagique doit être sensibilisée et incitée à un sevrage pour améliorer sa fertilité naturelle (grade A) et augmenter ses chances de grossesse en fécondation in vitro (FIV). Un sevrage tabagique est recommandé aussi chez l’homme avant toute AMP. Évaluation de la réserve ovarienne Il est recommandé de réaliser le bilan de réserve ovarienne (RO) seulement en présence de signes évocateurs d’une baisse de RO (âge > 35 ans, cycles courts ou irréguliers, antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne, antécédents personnels d’agression ovarienne) ou dans les cas de recours prévisible à l’AMP (grade B). Les marqueurs validés de la RO sont l’âge de la patiente, la FSH (hormone folliculostimulante) couplée à l’E2, l’AMH (hormone antimüllérienne) et le compte des follicules antraux (grade A). Les tests dynamiques ne sont pas utiles (grade A). Bilan anatomique de la femme du couple infertile Le bilan anatomique de première intention chez la femme du couple infertile comporte généralement une hystérosalpingographie et une échographie pelvienne, associant si possible une échographie 3D et une hystérosonographie. Une cœlioscopie est indiquée en cas de suspicion d'une pathologie * Unité clinique de médecine de la reproduction, département de gyné cologie obstétrique, pôle naissance et pathologie de la femme, CHU Arnaud- de-Villeneuve, Montpellier. Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, université Montpellier-1. 10 | La Lettre du Gynécologue • n° 360 - mars 2011 CONGRÈS 34es Journées du Collège national des gynécologues et obstétriciens français pelvienne ou en cas d’occlusion tubaire (hystérosal pingographie pathologique ou terrain évocateur). L’hystéroscopie sera pratiquée dès lors qu’une anomalie endocavitaire est suspectée. Exploration de l'homme du couple infécond Une anamnèse complète et un examen clinique minutieux de l’homme infertile font partie intégrante du bilan de base d’un couple infécond. L’échographie testiculaire a montré son intérêt en cas d’anomalies spermiologiques sévères et/ou de signes cliniques ou d’antécédents. Le spermogramme reste la base de l’exploration de l’homme infertile. L'intérêt de la spermoculture n’a pas été démontré formellement et il est recommandé de ne pas prescrire de spermocul ture en première intention (grade A) sauf signes d'ap pels infectieux. Aucune étude ne permet d’affirmer l’intérêt du test post-coïtal (TPC), systématique dans la prise en charge des couples infertiles. Le niveau de preuve des études est actuellement insuffisant pour intégrer au bilan de première intention la mesure de la fragmentation de l’ADN et la spermoculture. Préservation de la fertilité en cas de traitement stérilisant Il est nécessaire d’informer chaque patient(e) atteint de cancer des possibilités de préservation de la ferti lité avant tout traitement potentiellement stérili sant. Chacun d'eux devra être adressé à un centre référent pour une prise en charge spécialisée et multidisciplinaire, afin d’identifier le risque gona dotoxique de chaque traitement et d’en informer le(la) patient(e), le partenaire et, éventuellement, les parents s’il s’agit d’enfants. Les différentes possibi lités de préservation de la fertilité sont envisagées au cas par cas selon l’âge du patient, le type de cancer et son stade, le traitement anticancéreux utilisé, le temps disponible avant le début du traitement et l’existence d’un partenaire ou non. Les deux seules techniques actuellement validées pour préserver la fertilité sont la cryoconservation embryonnaire et la congélation de sperme. La cryopréservation de tissu ovarien est une technique validée par la loi de bioéthique, mais ses modalités d’utilisation restent toujours au stade de la recherche. La congélation d’ovocytes semble être une technique prometteuse dès lors que la vitrification pourra être autorisée en France. Indications et bonne pratique des inducteurs de l’ovulation Il est recommandé de ne pas utiliser le citrate de clomifène (CC) chez les patientes normo-ovulantes et dans l’infertilité inexpliquée (grade A). Le CC est préconisé en première intention dans les anovu lations avec test à la progestérone positif sans dépasser 6 cycles pour des raisons d’efficacité et de sécurité (grade B). Le CC est le traitement de première intention du syndrome des ovaires polykystiques (NP1) après la mise en place des règles hygiéno-diététiques. Il est recommandé d’utiliser la pompe à GnRH en première intention dans les anovulations d’origine hypothalamique (grade A). Les gonadotrophines sont indiquées en cas d’échec du CC (NP1), de la pompe à GnRH et en première intention dans l’infertilité inexpliquée. Une surveillance par des échographies régulières est recommandée pendant les cycles traités (grade A). La metformine n’a pas fait la preuve formelle de son efficacité, en particulier si elle est prescrite seule. Les antiaromatases n’ont pas d’indication dans l’induction de l’ovulation. En soutien de la phase lutéale, la progestérone est recommandée après induction de l’ovulation par gonadotrophines (grade B). Chirurgie de la reproduction Indications du Drilling ovarien Le drilling ovarien cœlioscopique n’est pas recommandé en première intention, même en cas de cœlioscopie initiale, et cela en raison de risque adhérentiel. Il sera proposé en seconde intention, après échec du CC, et comme alter native aux inductions de deuxième degré par gonadotrophines. Indications de l'adhésiolyse annexielle L’adhésiolyse cœlioscopique est préconisée en cas d’adhérences tubo-ovariennes minimes ou légères, car elles entraînent une augmen tation de la fertilité spontanée (grade C). En cas d’adhérences sévères, la prise en charge en AMP d’emblée est recommandée en raison des risques opératoires, de la fréquence des récidives et bénéfice modeste de l’adhésiolyse cœliosco pique (grade C). La réalisation d’une cœlioscopie La Lettre du Gynécologue • n° 360 - mars 2011 | 11 CONGRÈS de contrôle après adhésiolyse n’est pas conseillée (grade B). Chirurgie de la trompe distale L’avantage de la salpingectomie est d’autant plus évident que l’hydrosalpinx est visible à l’échographie (NP1). La salpingectomie est unilatérale en cas de pathologie unilatérale. Les alternatives à la salpingectomie sont à discuter si celle-ci est techniquement difficile ou si elle expose à des risques de dévascularisation ovarienne. Il n’y a pas de données suffisantes pour recommander une occlusion tubaire par voie hystéroscopique. Chirurgie de la trompe proximale Le recours à l’AMP d’emblée est recommandé en cas d’atteinte tubaire multifocale ou étendue (grade A). En dehors d’un contexte infectieux pelvien, un cathétérisme sélectif sous contrôle radiologique ou par hystéroscopie est préconisé (AP), sauf si une AMP doit être pratiquée pour une autre indication. En cas d’échec du cathétérisme, il est possible de proposer une microchirurgie tubaire proximale ou une AMP. Les techniques chirurgicales cœlioscopiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne peuvent, de ce fait, être recommandées (grade B). Indications chirurgicales dans les pathologies endo-utérines ◆ ◆En cas de cloisons utérines Dans ce cas, la voie d’abord est hystéroscopique (grade A). La section de cloison est indiquée en cas de fausses couches spontanées à répétition (grade B). En cas d’infertilité sans antécédent d’avortement spontané, l’indication sera discutée au cas par cas. ◆ ◆Myomes et polypes sous-muqueux La résection hystéroscopique est recommandée pour les myomes de type 0 ou 1 et pour les polypes avant AMP (grade B). Endométriose La cœlioscopie est recommandée en cas d’infertilité et en cas suspicion d’endométriose s’il n’existe pas d’indication de FIV d’emblée (grade B). Le traitement cœlioscopique des lésions péritonéales est préconisé dans les formes légère à moyenne (grade A). En cas d’endométriose sévère et profonde, le traitement cœlioscopique améliore la fertilité mais expose à des complications. Il est recommandé de réaliser le traite ment chirurgical des endométriomes par cœlioscopie (grade A). Avant AMP, l’intérêt de la kystectomie n’est pas démontré, sauf en cas de symptomatologie inva lidante associée, en cas de kyste supérieur à 6 cm ou en cas de doute diagnostique uploads/Sante/ resume-des-recommandations-pour-la-pratique-clinique-quot-prise-en-charge-du-couple-infertile-quot.pdf