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Archivé/ refusé le : Motif : Cadre Réservé à ALFA3A Votre identité  M  Mme No

Archivé/ refusé le : Motif : Cadre Réservé à ALFA3A Votre identité  M  Mme Nom du demandeur:………………………………...……...……......... Nom du conjoint :……………………………..………………….…….. Prénom : …………………………………………..……...……...……...….. Prénom : ………………………………………………….…………………. Date de naissance : ………………………………………………….. Date de naissance : ………………………………....……….......…... Lieu de naissance :…………………………………………..……........ Lieu de naissance :…………………………………………….….….... Nationalité : ………………………………………………………..…........ Nationalité : …………………………………………….……...…….……. Adresse actuelle du demandeur : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………… Numéro de téléphone :……………………………..…….……...…... Numéro de portable : ………………………………………..…….... e-mail :………………………………………………………….....…….......... Numéro Sécurité Sociale: ……………………………..……..…….. Numéro d’allocataire: …………………………….……...……........... CAF de : ……………………………………………………..……..……….. Composition du ménage  Célibataire  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf (Veuve)  Marié(e)  Pacsé(e)  Vie maritale  Famille monoparentale  Couple avec enfant(s)  Naissance à venir Les personnes devant occuper le logement avec vous : Nom Prénom Date de naissance Sexe Lien de parenté Garde Alternée Droit de visite ……………………………………... ……………………………………... ……………………………………... ……………………………………... ……………………………………... ……………………………………... …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………. …………………………… …………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………             Personne à prévenir en cas d’urgence : Nom Adresse Téléphone Dossier de Demande de Logement Dossier remis le : N° de logement : ___________ Date d’entrée : ______________ Date de sortie: ______________ Situation socioprofessionnelle Demandeur Conjoint Salarié CDD   Salarié CDI   Travailleur intérimaire   Artisan/ Professions libérales   Demandeur d’Emploi indemnisé (Pôle emploi)   Demandeur d’Emploi non indemnisé (ASS)   RSA   AAH   Pension/invalidité   Allocations familiales   Retraité   Stagiaire ou formation indemnisée   Etudiant   Sans ressources   Autres ressources : ……………………………………………………………………………………………………… Montant des ressources Montant mensuel des ressources du ménage :…………………….€ Montant des ressources annuelles imposables (dernier avis d’imposition) : ……………………….€ Vos revenus sont ils gérés par un organisme de tutelle/curatelle ?  Oui  non Si oui précisez le nom de l’organisme :……………………………………………………………………………….... Situation par rapport à la protection sociale Couverture sociale :  Oui  Non Si oui précisez :…………………………………………………...… Mutuelle :  Oui  Non Logement actuel  Propriétaire  Hébergement lié à l’emploi  Locataire d’un logement privé  Sans Domicile Fixe  Locataire d’un logement social  Hébergé par un tiers  Hébergé par la famille  Structure d’hébergement longue durée (foyer, rés. sociale, FJT)  Structure d’hébergement transitoire (CHRS, hôtel, accueil d’urgence) Autre : …………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……... Motifs de la demande  Rupture conjugale  Fin prise en charge CPH/CADA  Rupture familiale  Perte de logement : expulsion, vente, rupture de bail  Logement inadapté  Rapprochement d’un centre de soins  Logement insalubre  Sans Domicile Fixe  Travail sur le secteur  Fin hébergement par un tiers  Stage / étude sur le secteur  Sortie structure d’hébergement longue durée (foyer, résid. sociale, FJT)  Sortie structure d’hébergement transitoire (CHRS, hôtel, accueil d’urgence) Autre : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Commentaires : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Avez-vous déjà fait une demande auprès d’un autre organisme ?  OUI  NON Si oui numéro d’enregistrement unique :................................................................................................................................................................ Votre demande de logement a-t-elle reçu le label prioritaire accord collectif ?  OUI  NON Si oui à quelle date ?.......................................................................................................................................................................................................... Comment avez-vous connu notre résidence ?  Employeur/ Centre de formation  Bouche à oreille  Dépliants, affiches  Organismes (mairies, office de tourisme…)  Internet  Annuaire  Référent social  Résidence ALFA3A Si oui lequel ?................................................................................ Si oui laquelle ?.......................................................................................... Nom et coordonnées de la personne chargée de votre accompagnement social :……………………... ………….…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Avez-vous été satisfait de votre séjour ?.................................. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Commentaires :  Autre : .................................................................................................................................................................................................................................... Logement souhaité  Chambre  Studio  T1  T2  T3  T4  T5  T6 Logement pour personnes à mobilité réduite  OUI  NON Résidence souhaitée :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................... Les dispositions de la Loi « informatiques et Libertés » n° 78- 17 du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantissent pour les données vous concernant, un droit d’accès et de rectification que vous pouvez exercez auprès de la personne en charge de votre dossier. Fait le …………………………… 20………….. à ……………………………………..………… Je certifie exacts tous les renseignements fournis dans cette demande. Je m’engage à signaler tout changement dans ma situation. Signature du demandeur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... … DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR Par tous les occupants du logement  Photocopie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité).  Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.  Photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition de l’année  Attestation d’assurance responsabilité civile  Justificatifs de domicile : Pour les locataires Pour les personnes hébergées Pour les propriétaires Original des 3 dernières quittances de loyer Lettre manuscrite de la personne qui vous héberge ou certificat d’un foyer d’hébergement avec la date de début d’hébergement Copie de la taxe foncière Salarié :  Photocopie du contrat de travail.  Photocopie des fiches de paie des 3 derniers mois. Demandeurs d’emploi:  Photocopie de la notification de droits Pôle Emploi  Photocopie des 3 derniers avis de paiement Pôle Emploi. Etudiants / Apprentis :  Certificat de scolarité ou carte d’étudiant  Contrat d’apprentissage ou de professionnalisation  Copie Attribution définitive de bourse  Convention de stage Pièces à fournir pour la personne qui se porte caution :  Relevé d’identité bancaire ou Postal.  Photocopie du dernier avis d’imposition.  Photocopie des fiches de paie des 3 derniers mois.  Acte de caution solidaire rédigé manuellement (fourni par nos soins) Autres situations : Photocopie des droits et paiements de :  CPAM  CAF (RSA, Prestations familiales, AAH)  Caisses de retraite complémentaire  Autre : …………………………………………………………………………………………… Pour les personnes sous tutelle :  copie du jugement de mise sous tutelle à partir du paragraphe « par ces motifs » En cas de divorce :  copie du jugement du divorce à partir du paragraphe « par ces motifs » Demande FSL ou Locapass : Garantie de loyer :  OUI  NON Dépôt de Garantie :  OUI  NON Pour l’attribution des badges de parking :  Une copie de la carte grise  Une attestation d’assurance Un dépôt de garantie équivalent à un mois de loyer hors APL ou AL vous sera demandé lors de l’entrée dans le logement. Celui-ci sera encaissé et vous sera restitué 2 mois au plus tard après votre départ. Découvrez l’ensemble de nos résidences et de nos logements disponibles sur uploads/Voyage/ dossier-demande-de-logement-alfa3a.pdf