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Cerfa lise lina at 14555 N DAT-PRE DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET Articles L - à L - et articles R - R - R - et R - du Code de la sécurité sociale L ? EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L ? ASSURÉ E LE

N DAT-PRE DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET Articles L - à L - et articles R - R - R - et R - du Code de la sécurité sociale L ? EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L ? ASSURÉ E LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDÉE A VEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION AU PLUS TARD HEURES non compris les dimanches et jours fériés APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE VOLET L ? EMPLOYEUR établissEemMePntLdO ? aYttaEcUheRpermanent de la victime se reporter à la notice Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur BNP PARIBAS Adresse BOULEVARD DES ITALIENS RUE DE LA PREFECTURE Code postal N de Téléphone N SIRET de l ? établissement d'attache N de risque Sécurité Sociale Nom du service de santé au travail SERVICE DU SANTÉ DE TRAVAIL Nom Adresse SERVICE DU SANTÉ DE TRAVAIL Adresse LA VICTIME se reporter à la notice Code postal N d ? immatriculation Lise Lina Nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s ? il y a lieu Adresse lyon Code Postal Date d ? embauche Quali ?cation professionnelle À défaut sexe F M Date de naissance Nationalité Française EEE Suisse Autre Profession Assistant chef de service Avantages et Rémunérations Ancienneté dans le poste de travail Contrat de travail CDI CDD Apprenti Elève Intérimaire Autre LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT se reporter à la notice Date Lieu de l ? accident lll Nom et adresse du lieu de l'accident ou Nom et adresse du chantier Précisions complémentaires sur le lieu de l ? accident et ou sur le temps heure H mn lieu de travail habituel au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail lieu de travail occasionnel au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas lieu du repas au cours d'un déplacement pour l'employeur Numéro de SIRET du lieu de l'accident En cas de déclaration par une entreprise d'intérim indiquer le SIRET de l ? établissement utilisateur Activité de la victime lors de l'accident Nature de l ? accident Objet dont le contact a blessé la victime Eventuelles réserves motivées joignez si besoin une lettre d'accompagnement Siège des lésions Nature des lésions La victime a été transportée à L ? accident a-t-il fait d ? autre s victime s Horaire de travail de la victime le jour de l ? accident Accident constaté connu le de H l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins le mn heure à H mn et de H par l ? employeur H mn sous le N à mn H par ses préposés mn OUI NON décrit par la victime Conséquence s SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊT DE TRAVAIL DÉCÈS Un rapport de police a-t-il été établ i NON OUI par qui LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEE cocher la case correspondante Le témoin ou la ère personne avisée en cas d'absence de