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Fiche de renseignements Nom Adresse mail Numéro de téléphone Adresse familiale Adresse ?scale FICHE DE RENSEIGNEMENTS Prénom Situation familiale cocher la case correspondant à votre situation familiale ? Célibataire ? Concubinage attestation de concubinag

Nom Adresse mail Numéro de téléphone Adresse familiale Adresse ?scale FICHE DE RENSEIGNEMENTS Prénom Situation familiale cocher la case correspondant à votre situation familiale ? Célibataire ? Concubinage attestation de concubinage et acte de naissance du conjoint ? Pacsé e déclaration de PACS et acte de naissance du conjoint ? Marié e acte de mariage ? Divorcé e jugement de divorce ? Veuf ve acte de décès ? Séparation de fait acte de jugement ? Séparation judiciaire acte de justice Si votre situation familiale a changé en fournir les pièces justi ?catives précisées Enfant s Nombre d ? enfants Nombre d ? enfants à votre charge ?scale et familiale Si un enfant est né en fournir l ? acte de naissance ou une photocopie du livret de famille Situation professionnelle du conjoint du concubin ou du partenaire d ? un PACS ? Secteur privé ? Secteur public préciser le ministère ? Retraite ? Sans emploi ? Réserviste Depuis le CPour mise à jour de votre dossier solde fournir impérativement feuille d ? imposition complète revenus - certi ?cat scolaire des enfants de plus de ans au titre de l ? année - - attestation de votre employeur et celui de votre conjoint e de non perception du supplément familial ou à défaut un bulletin de salaire si vous avez des enfants de moins de ans Pour mise à jour de votre dossier administratif - Nom et adresse de votre employeur civil Date d ? embauche ? Secteur privé ? CDD Profession ? Secteur public préciser le ministère ? CDI Recherche d ? emploi depuis le Retraite depuis le Si vous êtes lycéen ou étudiant préciser le nom et l ? adresse de l ? établissement Si vous avez obtenu un diplôme au titre de l ? année - fournir une photocopie Personne à prévenir Nom Numéro de téléphone Adresse ? ? ? ? ? ? ? Prénom Lien de parenté Fait à le Signature C