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Attestation hebergement cosignee 1

ATTESTATION D ? HÉBERGEMENT COSIGNÉE PAR LA PERSONNE HÉBERGEANT ET LA PERSONNE HÉBERGÉE À compléter par la personne hébergée Je nous soussigné s nom s prénom s atteste ons sur l ? honneur être hébergé s à titre gratuit depuis le sans interruption ou durant les périodes suivantes par Mme et ou M à l ? adresse suivante J ? nous atteste ons avoir pris connaissance des conséquences auxquelles expose une fausse déclaration ainsi en cas de fraude avérée découverte à l ? occasion de contrôles aléatoires les organismes de sécurité sociale sont désormais dans l ? obligation d ? engager des poursuites pénales article L - du code de la sécurité sociale Fait à le Signature s À compléter par la personne hébergeant Je nous soussigné s nom s prénom s atteste ons sur l ? honneur héberger à titre gratuit depuis le sans interruption ou durant les périodes suivantes Mme et ou M à l ? adresse suivante Lien avec la personne que vous hébergez J ? nous atteste ons avoir pris connaissance des conséquences auxquelles expose une fausse déclaration ainsi en cas de fraude avérée découverte à l ? occasion de contrôles aléatoires les organismes de sécurité sociale sont désormais dans l ? obligation d ? engager des poursuites pénales article L - du code de la sécurité sociale Fait à le Signature s Joindre une quittance de loyer ou une facture d ? électricité de gaz d ? eau ou de téléphone établie au nom de l ? hébergeant datant de plus de trois mois Besoin d ? une information complémentaire Contactez-nous par e-mail depuis Mon compte accessible sur ameli fr par téléphone La CPAM du Bas-Rhin dispose de moyens informatisés permettant la gestion des béné ?ciaires Conformément à la loi informatique et libertés du modi ?ée les personnes concernées disposent d'un droit d'accès de recti ?cation et de suppression de leurs données en s'adressant au directeur de la CPAM ou au correspondant informatique et libertés cil cpam- basrhin cnamts fr Imp - C