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Resume clinique minimum ENTRETIEN CLINIQUE Résumé clinique minimum CRésumé clinique minimum Nom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Rencontré e le ? ? ? ? ? IDENTITE Prénom s ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Lieu ? ? ? ? ? ? ?

ENTRETIEN CLINIQUE Résumé clinique minimum CRésumé clinique minimum Nom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Rencontré e le ? ? ? ? ? IDENTITE Prénom s ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Lieu ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date et lieu de naissance ? Nationalité Ethnie ? Père Nom ? Prénom s ? Ethnie Religion ? ? Profession ? ? Vivant Age ? ? Décédé depuis ? Adresse Domicile ? Profession ? Statut matrimonial ? ? avec sans ? enfants Mère Nom ? Antécédents judiciaire ? Prénom s ? Ethnie Personnes à contacter ? ? ? ?? ? Vivante Age ? ? Décédée depuis ? ? ? ?? Profession ? ? Motifs Histoire récente ATCD Familiaux Personnels Itinéraire thérapeutique T TA Pouls Pds Hospitalisé e le ? Psy M-C CPÈRE ? Monogame ? Polygame Nbr femmes ? Nbr enfants ? ? BIOGRAPHIE MÈRE ? SÉPARATION PÈRE-MÈRE Nbr enfants avant l ? union ? ? Remonte à ? ? ? ? ? ? ? Rang d ? épouse ? ? ? ? Motifs ? ? ? ? ? ? ? ? Nbr enfants avec le Père ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nbr enfants après l ? union ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? CASSUÉTUDE ? Alcool ? Tabac ? Cannabis ? Héro? ne ? Coca? ne ? Autre Durée de l ? exposition ? ? ? ? ? ? Mode de consommation ? ? ? ? ? ? Fréquence ? ? ? Quantité consom ? ? CASSUÉTUDE suite Fonctions du produit ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Motifs de demande de sevrage ? Absents ou par un tiers ? Existent réellement ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? T ? raits de la personnalité ? Névrotique ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Psychotique ? Borderline ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?