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Retour d ? expérience dans les industries de procédé par Yvan VÉROT Directeur Hygiène-Sécurité-Environnement Industrie chez ATOFINA Objet du retour d ? expérience Organisation du retour d ? expérience Communauté scienti ?que et technique et pouvoirs publics Industriels Démarche interne Place du retour d ? expérience dans la ma? trise du risque Démarche managériale Références bibliographiques AG ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? L a réalité est faite de singularités Elle ne saurait se laisser enfermer dans la prévision qui en épuiserait tous les aspects L ? écart irrémédiable existant entre le prescrit et le réel résulte de l ? insurmontable dif ?culté d ? enfermer dans une prévision totale l ? ensemble des situations susceptibles d ? être rencontrées dans l ? exploitation d ? un système complexe Ainsi dans le domaine industriel il revient à l ? exploitant d ? assurer la réconciliation entre ?? d ? une part les prescriptions provenant des di ?érentes lignes de savoir qui ont conçu le procédé et construit les installations ?? d ? autre part la réalité du fonctionnement e ?ectif des équipements et des installations ainsi que du comportement des acteurs Le retour d ? expérience dans les industries de procédé comporte trois dimensions technique organisationnelle managériale et revêt ainsi deux aspects ?? d ? une part c ? est un élément de compréhension et d ? accroissement de connaissance ?? d ? autre part c ? est un élément essentiel de toute démarche managériale par l ? implication des acteurs et la recherche de progrès Cet article a pour objet de présenter l ? apport du retour d ? expérience dans la recherche de ma? trise du risque dans les industries de procédé Toute reproduction sans autorisation du Centre français d ? exploitation du droit de copie est strictement interdite ? Techniques de l ? Ingénieur traité L ? entreprise industrielle AG ?? CRETOUR D ? EXPÉRIENCE DANS LES INDUSTRIES DE PROCÉDÉ Objet du retour d ? expérience La démarche de retour d ? expérience a pour objet dans la phase d ? exploitation de se saisir des éléments anormaux sortant du cadre du prescrit pour par une analyse détaillée en rechercher les causes et les encha? nements et dé ?nir les corrections propres à éviter qu ? ils ne se reproduisent La démarche de retour d ? expérience ? consiste à se mettre de façon systématique et organisée à l ? écoute des signaux ? provenant de l ? installation et à se saisir de tout accident incident anomalie pour en retirer le maximum d ? enseignements Elle constitue une réponse à l ? intransparence ? des systèmes complexes Cette démarche conduit ainsi à s ? interroger fortement sur l ? ef ?cacité réelle de l ? empilement des consignes et procédures qui résulte de l ? espoir vain selon lequel en s ? obligeant à écrire tout ce que l ? on fait ? on épuiserait la totalité de la combinatoire des situations causes cheminements