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Demande d x27 equivalence de diplome signature

DEMANDE D ? EQUIVALENCE DE DIPLOME Ce document doit impérativement être fourni par tout candidat sollicitant une équivalence de diplôme pour se présenter à un concours accompagné des pièces justi ?catives mentionnées ci-après NOM et prénom du candidat ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? pour les femmes mariées précisez le nom patronymique Date de naissance à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? CONCOURS POUR LEQUEL LA DEMANDE EST PRESENTEE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Condition de diplôme s normalement requise ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? A déjà obtenu une équivalence de diplôme pour ce concours ou pour tout autre concours pour lequel la même condition de quali ?cation est requise cocher la case correspondant à votre situation OUI NON joindre la copie de la décision DIPLOMES OU VALIDATION DES ACQUIS DE L ? EXPERIENCE Diplôme préparé Spécialité éventuelle Niveau de certi ?cation du diplôme Autorité ou organisme ayant délivré le diplôme ou dispensé la formation OBTENU oui non Année d ? obtention Exemples niveau V BEP CAP diplôme national du Brevet ?? niveau IV Baccalauréat Brevet de Technicien ?? niveau III BTS DUT ?? Niveau II Licence Ma? trise Master ?? niveau I DESS Master Doctorat Fait à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? le ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Le candidat certi ?e l ? authenticité des informations portées sur ce document Signature Toute fausse déclaration est punie par la Loi article - du code pénal et loi du décembre modi ?ée CACTIVITES PROFESSIONNELLES EXERCEES Nom et prénom du candidat ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Concours pour lequel la demande est présentée ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? EMPLOYEUR désignation adresse téléphone Code NAF ou APE SERVICE D ? AFFECTATION Intitulé de l ? emploi et niveau de quali ?cation nécessaire pour l ? occuper INFORMATIONS RELATIVES AUX EMPLOIS OCCUPES PAR LE CANDIDAT ? Catégorie Socio- Professionnelle correspondante Période D ? emploi date de début et date de ?n Temps de Travail dans l ? emploi et durée légale du