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Fiche d entreprise Annexe MODELE DE FICHE D ? ENTREPRISE En application des dispositions des articles et du Décret n - du septembre portant organisation et fonctionnement des services médicaux du travail Date d ? établissement de la ?che ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Annexe MODELE DE FICHE D ? ENTREPRISE En application des dispositions des articles et du Décret n - du septembre portant organisation et fonctionnement des services médicaux du travail Date d ? établissement de la ?che ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Par le médecin du travail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de la dernière mise à jour de la ?che ? ? ? ? ? ? ? Par le médecin du travail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? - RENSEIGNEMENTS GENERAUX Raison sociale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Numéro d ? a ?liation à la caisse nationale de la ? Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code postal ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fax ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? E- mail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de création ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nature d ? activité ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Activité principale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? - Activité s secondaire s ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Convention collective à laquelle l'entreprise est soumise ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Statut particulier du personnel ? ? ? ? ? ? ? Nom prénom et numéro de la carte d ? identité nationale du représentant juridique de l'entreprise ? ? ? ? ? ? ? ? Carte délivré le ? à ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? - STRUCTURES DE PREVENTION DE L ? ENTREPRISE Service de médecine du travail