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E401 fr pdf COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir Instructions ? page E ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement CEE no article article article

COMMISSION ADMINISTRATIVE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS Voir Instructions ? page E ATTESTATION CONCERNANT LA COMPOSITION DE LA FAMILLE EN VUE DE L'OCTROI DES PRESTATIONS FAMILIALES Règlement CEE no article article article article Règlement CEE no article paragraphe article article article article A Demande d'attestation n Travailleur salarié n Travailleur non salarié n Personne ayant la charge de l'orphelin n Titulaire de pension régime salariés n Orphelin n Titulaire de pension régime non salariés Nom bis Prénoms Noms antérieurs ter Lieu de naissance Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d'identi ?cation d'assurance État civil n célibataire n divorcé n marié n séparé n veuf n cohabitant Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille Rue No Code postal Localité Pays n Conjoint n Parent père ou mère survivant n Conjoint divorcé ou séparé du travailleur ou du titulaire de pension n Partenaire cohabitant Nom bis Prénoms Noms antérieurs ter Lieu de naissance Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d ? assurance ou d'identi ?cation Adresse Rue No Code postal Localité Pays Exercice d'une activité professionnelle n Oui n Non n Personne s autre s que le conjoint au foyer de laquelle desquelles vivent les membres de la famille Nom bis Prénoms Noms antérieurs ter Lieu de naissance Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d ? assurance ou d'identi ?cation Lien de parenté avec le ou les enfant s Adresse Rue No Code postal Localité Pays Exercice d'une activité professionnelle n Oui n Non CE Membres de la famille vivant sous le même toit que la personne désignée au cadre ou au cadre pour lesquels les presta tions familiales sont demandées Nom Prénoms Date de naissance Lien de parenté Lieu de résidence Numéro d'assurance Nom et adresse de l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales Nom Adresse Caisse pour l'avenir des enfants BP L- Luxembourg Numéro de référence du dossier CE B Attestation La partie B du présent formulaire doit être remplie par le bureau de la population ou par l'autorité administration compétente en matière d'état civil du pays de résidence des membres de la famille Composition de la famille dans laquelle vivent les membres désignés au cadre Nom bis Prénoms Date de naissance Lien de parenté Observations Renseignements à fournir uniquement pour les besoins des institutions danoises islandaises et norvégiennes Personne qui exerce l'autorité parentale L'entretien des enfants payé par des fonds publics n est n n'est pas La mère et ou le père des enfants n est sont décédé e s n n'est ne sont pas décédé e s Dans l'a ?rmative date du décès La mère et ou le père des enfants d'une pension de vieillesse ou d'invalidité n béné ?cie béné ?cient n ne béné ?cie béné ?cient pas Bureau de la population ou autorité administration compétente en matière d'état civil L'exactitude des renseignements donnés ci-dessus a été véri ?ée sur la base des documents o ?ciels en notre possession par Nom et adresse du bureau de la population ou de l'autorité