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Cerfa 15465 02 Autorisation d ? Intervention à Proximité des Réseaux AIPR application de l ? article R - du code de l ? environnement et des articles et de son arrêté d ? application du février modi ?é N Coordonnées de l ? employeur champs facultatifs Nom

Autorisation d ? Intervention à Proximité des Réseaux AIPR application de l ? article R - du code de l ? environnement et des articles et de son arrêté d ? application du février modi ?é N Coordonnées de l ? employeur champs facultatifs Nom ou dénomination N SIRET abc abc abc abbbc Complément Service Lieu-dit BP N Voie Code Postal abbbc Commune Tél abbbbbbbbc Courriel Domaine de compétence couvert par l ? AIPR La présente Autorisation d ? Intervention à Proximité des Réseaux AIPR vaut pour La réalisation de travaux strictement aériens et sans impact sur les réseaux souterrains Nota l ? AIPR comme Concepteur vaut AIPR comme Encadrant ou Opérateur et l ? AIPR comme Encadrant vaut AIPR comme Opérateur Béné ?ciaire de l ? AIPR M Mme NOM Prénom Pièce justi ?cative fondant la délivrance de l ? AIPR Un Certi ?cat Diplôme ou Titre de quali ?cation professionnelle de moins de ans délivré le ac ac abbc Nature du Certi ?cat Diplôme ou Titre Un CACES certi ?cat d ? aptitude à la conduite en sécurité en cours de validité Nature du CACES Nom de l ? organisme émetteur Date limite de validité ac ac abbc Une Attestation de compétences en cours de validité obtenue après examen par QCM dans un centre d ? examen agréé Nom du centre d ? examen Identi ?ant centre abbc N de ticket Date limite de validité ac ac abbc Une Habilitation électrique délivrée conformément à l ? Article R - du Code du Travail pour des travaux strictement aériens et sans impact sur les réseaux souterrains Date limite de validité ac ac abbc Un Certi ?cat Titre ou Attestation de niveau équivalent à l ? un des mentionnés ci-dessus délivré dans un des États membres de l ? Union européenne et correspondant aux types d ? activités exercées Nature du Certi ?cat Titre ou Attestation Nom de l ? organisme émetteur Date limite de validité ac ac abbc Nota cocher une seule des cases ci-dessus et joindre systématiquement à l ? AIPR la pièce justi ?cative associée ?gurant dans une liste ?xée par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité industrielle et du ministre ayant en charge la gestion de ces certi ?cats diplômes ou titres Date limite de validité La présente autorisation est valable jusqu ? au ac ac abbc Indiquer la date limite de validité de la pièce justi ?cative ou à défaut de date limite de validité ans à compter de la date de délivrance de la pièce justi ?cative Signature Nom et qualité du signataire Signature Fait à le ac ac abbc La présente AIPR n ? a pas de valeur pour l ? application d ? autres réglementations que celle mentionnée dans le titre elle ne dispense pas non plus des autorisations nécessaires le cas échéant pour l ? accès aux ouvrages des exploitants Elle peut prendre une forme di ?érente du présent modèle et être notamment intégrée dans un Passeport du salarié