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Anamnese Bilan orthophonique Trouble de la parole du langage consécutifs à une dé ?cience auditive congénitale ou acquise Nom de l ? orthophoniste Nom Date de Naissance Adresse Date de l ? examen Prénom - DESCRIPTION DE LA DEFICIENCE AUDITIVE La dé ?cienc

Bilan orthophonique Trouble de la parole du langage consécutifs à une dé ?cience auditive congénitale ou acquise Nom de l ? orthophoniste Nom Date de Naissance Adresse Date de l ? examen Prénom - DESCRIPTION DE LA DEFICIENCE AUDITIVE La dé ?cience auditive est-elle congénitale OUI NON Si non à quel ? ge est-elle apparue - Age du diagnostic Age du premier appareillage a Modalité de scolarisation dans l ? enfance Milieu ordinaire Etablissement spécialisé y compris SSEFIS Préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? b Degré de surdité sans correction cf annexe pour le calcul de la perte auditive OD Normal Léger Moyen Sévère Profond OG Normal Léger Moyen Sévère Profond Contexte évolutif OUI NON c Appareillage auditif OD OUI NON Date de l ? appareillage actuel OG OUI NON Date de l ? appareillage actuel Implant cochléaire OUI NON ? Date d ? implantation d Identi ?cation phonétique en pourcentage liste de LAFON cf annexe Oreille nues sans lecture labiale Voix chuchotée ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Voix normale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Voix forte ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Avec appareillage individuel aide auditive ou implant ?? voix normal OD appareillage sans lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? OG appareillage sans lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Stéréophonique sans lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Stéréophonique lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Lecture labiale seule ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? C - MODES DE COMMUNICATION UTILISEE au quotidien plusieurs réponses possibles Oral LPC LSF Français signé Ecrit Multimodal préciser si possible ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nécessité d ? un recours à une aide humaine interprète interface ou codeur LPC ? avec appareillage OUI NON Préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Communication orale à l ? aide d ? un appareille téléphonique sans appareillage OUI NON - LANGAGE ORAL Voix Trouble de la hauteur - Trouble du timbre - Trouble de l ? intensité Rythme et débit de la parole Bon Incorrect Qualité de l ? intonation Bonne Moyenne Absente Trouble de l ? articulation OUI ? ? ? ? ? ? ? ? NON Préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?