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Formulaire aide financiere individuelle fsl

Date d'arrivée du dossier au Conseil général ---------------------------------------------------- POLE TERRITOIRES ET DEVELOPEMENT DURABLE Direction du développement et de l ? appui aux territoires Service Habitat et Logement AIDE INDIVIDUELLE DU FONDS DE SOLIDARITE LOGEMENT DOSSIER DE DEMANDE D ? AIDE POUR ACCES AU LOGEMENT FARG Fonds d ? Aide au Relogement et à la Garantie ACCES AU LOGEMENT FARG FAI AIDE AUX IMPAYES Energies réseau Autres énergies Eau ACCES AU LOGEMENT FAI Fonds d ? Aide à l ? Installation AIDE AU RELOGEMENT MAINTIEN DANS LE LOGEMENT DEMANDE FIL-CAF OUI NON - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR D Nom du ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? demandeur en majuscules Prénoms ordre état civil ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Sexe M ? F ? Adresse actuelle ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Statut Logement locataire propriétaire accédant hébergé Le soussigné certi ?e exacts sur l'honneur les renseignements fournis à l'appui de la présente demande FAIT à ? ? ? ? Le ? ? ? ? Signature du demandeur IMPORTANT Conformément aux dispositions de la loi du janvier relative à l'informatique aux ?chiers et aux libertés le droit d'accès aux informations recueillies sur le présent imprimé pourra s'exercer auprès du département du Doubs C ?? COMPOSITION DU DOSSIER Pièces à produire impérativement pour toute demande Rapport de situation sociale qui devra indiquer Date s de naissance N allocataire CAF ou MSA Statut vis-à-vis du logement préciser si hébergement accédant propriétaire et si locataire indiquer le bailleur Ressources et charges du ménage estimation prévisionnelle si accès au logement ou si modi ?cation à venir dans la situation du ménage AL APL Estimation si accès à un logement Calcul de la moyenne économique estimation prévisionnelle si accès à un logement Nature montant et durée des ressources Evaluation et avis du travailleur social ayant accompagné le demandeur Justi ?catifs des droits CAF établis à partir de CAF pro Les pièces complémentaires indiquées en rubrique selon le ou les fonds sollicités RESERVE A