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Formulaire dalo notice pdf

Ministère chargé du logement Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue d ? une o ?re de logement article L - - II du code de la construction et de l ? habitation N Reportez-vous à la notice avant de remplir le formulaire Attention le requérant qui adresse à la commission de médiation le présent recours amiable doit être le demandeur ?gurant sur la demande de logement social préalablement déposée Il ne peut y avoir qu ? un requérant par foyer Attention les renseignements demandés et les pièces justi ?catives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu ? ils sont facultatifs Identité du requérant Civilité Monsieur Madame Nom du requérant Nom de jeune ?lle Prénom s Date de naissance ? Joignez une copie d ? une pièce justi ?ant de votre identité Exemples carte nationale d ? identité passeport livret de circulation carte de séjour carte de résident Situation familiale Célibataire Marié e Divorcé e Séparé e PACS Concubin e Veuf Veuve ? Joignez un justi ?catif de votre situation de famille si possible livret de famille jugement de divorce ou ordonnance de non conciliation ? Numéro unique d ? enregistrement de la demande de logement social Indiquez le numéro unique d ? enregistrement qui vous a été délivré suite au dépôt de votre demande de logement social ce numéro ?gure sur l ? attestation d ? enregistrement de la demande ou de renouvellement ? Joignez une copie de l ? attestation d ? enregistrement de la demande ou de son renouvellement Nationalité du requérant Êtes-vous de nationalité française Oui Si vous avez répondu non à la question êtes-vous ressortissant d ? un pays membre de l ? Union européenne ou de l ? Espace économique européen ou ressortissant de la Confédération suisse Oui Non Non Si vous avez répondu non aux questions et précisez la nature et le numéro de votre titre de séjour ? Joignez une copie de ce titre de séjour ou de ce certi ?cat Si ce titre est une carte de résident joignez également une déclaration sur l ? honneur attestant que vous n ? avez pas quitté le territoire français et résidé à l'étranger pendant une période de plus de trois ans consécutifs Etes-vous reconnu réfugié et n ? avez pas encore de titre de séjour Oui Non Si oui précisez la date de reconnaissance du statut de réfugié ? Joignez une copie du récépissé de demande de titre de séjour portant la mention réfugié ? C Coordonnées Adresse du local ou du logement dans lequel vous vivez B? timent Escalier Etage Numéro Voie Lieu-dit Complément d ? adresse Code postal Localité Chez Monsieur ou Madame indiquez ici le nom de la personne chez qui vous résidez Et si elle est di ?érente adresse à laquelle le courrier doit vous être adressé B? timent Escalier Etage Numéro Voie Lieu-dit Complément d ? adresse Code postal Localité Chez Monsieur ou Madame indiquez ici le nom de la personne chez qui