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Formulaire de controle de realisation specimen

Formulaire de contrôle de bonne exécution Date du contrôle Date de l ? avis de passage Passage e ?ectué Avant remblaiement Après remblaiement dans ce cas le contrôle de bonne exécution ne peut être que partiel Le cas échéant Date et délivrance du permis de construire N du permis de construire Date du contrôle de conception et d ? implantation Adresse de l ? immeuble Code postal Commune Section et numéro du cadastre de l ? installation Propriétaire de l ? immeuble Nom et prénom du propriétaire Adresse si di ?érente de l ? immeuble Code postal Commune Tel Occupant de l ? immeuble si di ?érente du propriétaire Nom et prénom de l ? usager Tél Adresse du service de contrôle ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Code postal Commune Tél Pour ce contrôle le contrôleur se munira de tous les éléments indispensables à la connaissance du dispositif Passage en cours de réalisation ?? pré traitement en cours de réalisation terminé ?? traitement en cours de réalisation terminé Etude inter agences - Ministère de l ? Aménagement du Territoire et de l ? Environnement Page C Formulaire de contrôle de bonne exécution IMPLANTATION DU SYSTEME D'ASSAINISSEMENT ? RÈGLES GÉNÉRALES D ? IMPLANTATION CF REF FO ? Les éléments de la ?lière d ? assainissement sont-ils implantés conformément au projet validé ?? pré traitement ?? traitement ?? évacuation ?lières drainées ? Respect des distances minimales du dispositif de traitement ?? m d ? un captage d ? eau utilisé pour la consommation humaine cf arrêté mai sur prescriptions techniques art ?? m d ? une habitation ?? m d ? un arbre ?? m des limites de propriétés LA COLLECTE DES EAUX USEES non discriminant OUI OUI OUI OUI OUI NON OUI NON OUI NON discriminant NON NON NON NON ? Les eaux usées et les eaux pluviales sont-elles collectées séparément OUI NON ? Accès possible par un regard ou un té de visite OUI NON ? La pente de la conduite en amont du pré traitement est-elle su ?sante pour permettre l ? écoulement OUI NON ? Les diamètres intérieurs des canalisations d ? amenée et d ? évacuation sontils supérieurs ou égaux à mm OUI NON ? Habitation neuve Les eaux usées de l ? habitation sont-elles toutes OUI NON collectées et raccordées à la fosse toutes eaux ? Réhabilitation dans le cas de la conservation d ? une fosse septique OUI NON existante les eaux ménagères sont-elles collectées et raccordées au bac à graisse ou fosse septique ? Observations LE PRÉTRAITEMENT cf réf Fiche à Construction neuve réhabilitation ? Le volume de la fosse est-il conforme au projet validé OUI NON ? La fosse est-elle positionnée dans le bon sens OUI NON ? La fosse est-elle posée horizontalement OUI NON ? Tampons de visite a eurants et accessibles OUI NON ? Diamètre des canalisations raccordées équivalents aux ori ?ces du prétraitement OUI NON ?